Compressie van de inferieure vena cava tijdens de zwangerschap

Negen tiende van ons geluk is gebaseerd op gezondheid

Vena cava tijdens de zwangerschap

Tijdens de zwangerschap ervaart het lichaam van een vrouw een aanzienlijke belasting. Het volume circulerend bloed neemt toe, er verschijnen omstandigheden voor veneuze stasis.

De groeiende baarmoeder perst de bloedvaten en omliggende organen samen, waardoor de bloedtoevoer wordt geschonden. Een resultaat van deze veranderingen is het inferieure vena cava-syndroom. De latente manifestaties zijn aanwezig bij meer dan de helft van de vrouwen en klinisch komt het voor bij elke tiende zwangere vrouw. Ernstige gevallen van deze ziekte komen voor bij een op de honderd zwangere vrouwen.

Synoniemen voor deze aandoening:

  • hypotensief syndroom op de rug;
  • aorta-caval compressiesyndroom;
  • posturaal hypotensief syndroom;
  • hypotensief syndroom van zwangere vrouwen in rugligging.

Waarom komt deze aandoening voor?

Compressiesyndroom van de inferieure vena cava manifesteert zich meestal in de positie van de zwangere vrouw die op haar rug ligt.

De inferieure vena cava is een vat met een grote diameter waardoor veneus bloed uit de benen en inwendige organen wordt verwijderd. Het bevindt zich langs de ruggengraat. De wanden zijn zacht, de druk in het veneuze systeem is laag, dus de ader kan gemakkelijk worden samengedrukt door een vergrote baarmoeder.

Tekenen van een dergelijke compressie beginnen periodiek op te treden in het derde trimester van de zwangerschap, als een vrouw op haar rug ligt.

Wanneer deze grote ader wordt samengedrukt, is de uitstroom van bloed naar het hart daardoor moeilijk, dat wil zeggen dat de veneuze terugkeer afneemt. Als gevolg hiervan neemt het bloedvolume dat door de longen stroomt in de longcirculatie af. Vermindert de zuurstofverzadiging, hypoxemie treedt op.

De cardiale output neemt af - de hoeveelheid bloed die door het hart in de aorta wordt afgegeven. Als gevolg van een kleine hoeveelheid bloed en een verlaagd zuurstofgehalte daarin is er een tekort aan dit gas in alle weefsels - hypoxie. Alle organen van de vrouw en de foetus lijden.

Plots daalt de bloeddruk snel, in sommige gevallen tot de cijfers 50/0 mm Hg. st.

Aan de andere kant kan een geperste inferieure vena cava niet het hele volume veneus bloed van de benen en de romp naar het rechteratrium doorlaten. Daarom ontwikkelt zich veneuze congestie in de aderen van de onderste ledematen.

Bij de ontwikkeling van het inferieure vena cava-syndroom zijn een toename van de intra-abdominale druk als gevolg van de groeiende baarmoeder, een toename van het diafragma en compressie van alle hoofdvaten van de buikholte en retroperitoneale ruimte belangrijk. Veel zwangere vrouwen ontwikkelen een netwerk van collaterals - bypasses van de veneuze uitstroom, waardoor het betreffende syndroom niet voorkomt.

Hoe manifesteert de aandoening zich

De inferieure vena cava wordt samengedrukt door een vergrote baarmoeder in de positie van een vrouw die op haar rug ligt. Bij langere draagtijd of bij hoge hydratatie kan dit ook voorkomen in de verticale positie van het lichaam.

De eerste symptomen verschijnen na ongeveer 25 weken. Het wordt voor een vrouw moeilijk om op haar rug te liggen, terwijl ze zich duizelig kan voelen, een tekort aan lucht, zwakte. De bloeddruk daalt. In sommige gevallen treedt zelfs instorting met een zwijm op..

In ernstige gevallen wordt een vrouw 2-3 minuten na het omdraaien van haar rug snel bleek, klaagt over duizeligheid en donker worden in haar ogen, misselijkheid en koud zweet. Zeldzamere symptomen zijn tinnitus, zwaarte achter het borstbeen, een gevoel van sterke beweging van de foetus.

Plotseling ontwikkelende bleekheid en hypotensie doen sterk denken aan tekenen van inwendige bloeding, dus de arts kan ten onrechte placenta-abruptie, baarmoederruptuur, myocardinfarct bij zo'n zwangere vrouw vermoeden.

Het optreden van een vaatpatroon en spataderen in de benen wordt ook geassocieerd met het beschreven syndroom. Een van de meest voorkomende uitingen van deze aandoening zijn aambeien..

De beschreven pathologische aandoening leidt tot foetale hypoxie en een schending van de hartslag. De ontwikkeling van organen en systemen van het ongeboren kind lijdt. Als het zich tijdens de bevalling manifesteert, kan het verstikking van de foetus veroorzaken. Het verband tussen deze ziekte en vroegtijdig loslaten van een normaal geplaatste placenta is bewezen..

Wat te doen in deze toestand

De optimale positie van de zwangere vrouw tijdens de slaap - liggend op haar linkerzij.

Wat kan niet worden gedaan in het derde trimester van de zwangerschap:

  • een zwangere vrouw gedurende meer dan 25 weken mag niet op haar rug slapen;
  • Het is verboden om fysieke oefeningen te doen terwijl u op uw rug ligt, ook met spanning van de buikspieren.

Welke aanbevelingen kan een arts geven:

  • Het wordt aanbevolen om links of half zittend te rusten;
  • Voor zwangere vrouwen is het handig om speciale kussens te gebruiken, die in rugligging onder de rug of tussen de benen worden gelegd. Een verandering in lichaamshouding helpt compressie van de vaten van de buikholte door de baarmoeder te voorkomen;
  • om veneuze uitstroom te normaliseren en hemodynamica te verbeteren, wordt rationele fysieke activiteit, vooral lopen, aanbevolen. Tijdens het lopen worden de spieren van de benen actief verminderd, wat de voortgang van veneus bloed bevordert;
  • wateroefeningen zijn nuttig. Water heeft een compressie-effect en drukt bloed uit de aderen van de onderste ledematen;
  • tijdens de bevalling heeft het de voorkeur om aan de linkerkant of met het hoofdeinde van het bed hoog te liggen.

Over het vena cava-syndroom.

Verandering in het cardiovasculaire systeem tijdens de zwangerschap

Tijdens de zwangerschap ondergaat het lichaam van de vrouw aanzienlijke veranderingen die voornamelijk adaptief van aard zijn. Fysiologische adaptieve veranderingen in het lichaam van een zwangere vrouw hebben een aanzienlijke impact op haar cardiovasculaire systeem, dat functioneert met een toenemende belasting.

Een toename van de belasting van het cardiovasculaire systeem is te wijten aan:

    de vorming van een nieuw uteroplacentaal vaatbed;

stoffen, bouwmaterialen en het verwijderen van stofwisselingsproducten.

Aan het einde van de zwangerschap neemt het bloedvolume in het lichaam toe tot 6,5 liter. Bovendien, als het hart van een gezonde vrouw gemakkelijk met zo'n belasting omgaat, veroorzaakt deze belasting bij zwangere vrouwen met hart- en vaatziekten complicaties. Daarom worden zwangere vrouwen met hartaandoeningen gedurende een periode van 27-28 weken opgenomen in een ziekenhuis waar artsen die moderne behandelmethoden gebruiken het hart voorbereiden op hard werken.

Als reactie op de verhoogde belasting nemen de massa van het hart en zijn omvang toe en verandert zijn positie. Het hart zet wat uit. Door het middenrif omhoog te bewegen door een vergrote baarmoeder, beweegt het hart naar links en naar voren. Ondanks de verhoogde belasting van het hart tijdens de zwangerschap, ervaren gezonde vrouwen geen hartritmestoornissen. Bij een zwangere vrouw met hartaandoeningen en de lage functionele reserves kan verhoogde activiteit hartfalen veroorzaken.

Zuurstof die via de longen wordt afgegeven, moet in contact komen met de drager - hemoglobine, die wordt aangetroffen in rode bloedcellen - rode bloedcellen. Daarom is een toename van het zuurstoftransport naar de baarmoeder en weefsels van de moeder onmogelijk zonder een overeenkomstige toename van het bloedvolume. Een dergelijke toename van de massa gepompt bloed leidt tot een aanzienlijke toename van het werk van het hart. Dit wordt gedaan door zowel het slagvolume van het hart (de hoeveelheid bloed die door het hart in de aorta wordt uitgestoten in één reductie) te verhogen (met 30%) als door de hartslag te verhogen met 15-20%.

Als het hart relatief goed omgaat met het verhogen van het minuutvolume van de bloedcirculatie, verkeert het vaatstelsel in veel intensievere omstandigheden. In het bestaande volume van het vaatstelsel is het inderdaad nodig om een ​​50% groter bloedvolume op te nemen. En het veneuze systeem is in deze situatie het meest kwetsbaar. Het arteriële systeem dat bloed levert dat verrijkt is met zuurstof en voedingsstoffen, werkt onder relatief hoge druk.

Bloeddruk tijdens normale zwangerschap neemt niet toe. Vanaf 9 weken zwangerschap daalt de bloeddruk met 8-15 mm RT. Art., Blijft op dit niveau tot halverwege de zwangerschap. Deze verlaging van de bloeddruk is het gevolg van een afname van de perifere vaatweerstand, de vorming van een baarmoedercirculatie met lage weerstand en het vaatverwijdende effect van hormonen (oestrogeen en progesteron).

Tijdens de zwangerschap wordt een verhoging van de hartslag waargenomen, die een maximum bereikt in het derde trimester van de zwangerschap en de beginwaarden overschrijdt met 15-20 slagen per minuut. In dit geval kan de normale hartslag 80-90 slagen per minuut zijn.

Centrale veneuze druk verandert niet. Er wordt een bijzonder hoge veneuze druk waargenomen in de dijbeenader van de patiënt die op de rug ligt (knijpen in de baarmoeder van de inferieure vena cava). Daarom zijn er vaak tijdens de zwangerschap spataderen van het bekken, uitwendige geslachtsorganen en onderste ledematen. Verstuiking van aderen tijdens de zwangerschap kan 150% van het oorspronkelijke niveau bereiken. De veneuze uiteinden van de haarvaten zetten uit, waardoor de intensiteit van de bloedstroom afneemt.

Aan de rechterkant van de wervelkolom is er bij iedereen (zowel mannen als vrouwen) een groot veneus vat - de inferieure vena cava, die bloed verzamelt van de onderste ledematen, de baarmoeder en de inwendige organen van het bekken. Na 20 weken zwangerschap bereikt het gewicht van de baarmoeder, met daarin de groeiende foetus, placenta en het vruchtwater, een significante waarde. Daarom, als een vrouw zich op dit moment in een horizontale positie bevindt (liggend op haar rug), kan de baarmoeder gedeeltelijke compressie van de inferieure vena cava en de aorta veroorzaken. Dit leidt tot een verhoging van de bloeddruk onder de plaats van klemmen, een extra uitrekking van bloedvaten en een verslechtering van de uitstroom van bloed uit de onderste ledematen, baarmoeder en rectum, wat kan bijdragen aan of de ontwikkeling kan veroorzaken van een tamelijk persoonlijke complicatie bij zwangere vrouwen - spataderen van de onderste ledematen en het rectum (aambeien).

In dit opzicht wordt aanbevolen om eenvoudige praktische aanbevelingen te volgen:

    Zwanger (na 20 weken) categorisch gecontra-indiceerd voor fysieke oefeningen op de rug (vooral vergezeld van beenlifting).

ze zou zoveel kussens in bed moeten hebben als ze nodig heeft. Je kunt vanaf één kant een paar kussens onder de rug leggen zodat de baarmoeder iets naar de zijkant afwijkt en niet verticaal in de vena cava drukt. In dit geval is het handig om een ​​speciaal kussen te hebben dat een vrouw onder haar buik legt, wat zorgt voor een comfortabele positie van de baarmoeder.

Dagelijkse lichaamsbeweging vermindert het risico op het ontwikkelen van deze complicaties. De aderen van onze onderste ledematen hebben kleppen die de druk van de bloedkolom op de wanden van de onderste delen van de beenaderen rechtop zetten. Wanneer een persoon loopt, bevordert de samentrekking van de spieren rond de bloedvaten de bloedtoevoer naar het hart en verlicht het het veneuze systeem van de benen.
Tijdens de zwangerschap neemt het gehalte van een stof in het circulerende bloed toe, wat bijdraagt ​​aan het vasthouden van natrium en water in het lichaam, een toename van het volume van circulerend bloed, dus zelfs gezonde zwangere vrouwen moeten hun zoutinname beperken en een gematigd waterregime handhaven.

Aorto-cavalerie compressiesyndroom

De groei van een zwangere baarmoeder draagt ​​bij aan een toename van de intra-abdominale druk, verhoging van het diafragma, druk op de inferieure vena cava en andere hoofdvaten van de buikholte en retroperitoneale ruimte (Fig..

Afb. 2. Compressie van de grote bloedvaten bij het syndroom van aorto-caval compressie (ACC).

Aortocaval compressiesyndroom wordt posturaal hypotensief syndroom genoemd: het kan zich in de zittende positie en aan de zijkant ontwikkelen, maar komt meestal voor in de positie van een vrouw op haar rug. Meestal herinneren we ons het syndroom van aortocavalcompressie met de ontwikkeling van plotselinge arteriële hypotensie in deze positie. Radiografie onthult echter compressie van de inferieure vena cava in rugligging bij 90% van de zwangere vrouwen, hoewel hypotensie in deze positie zich bij slechts 10% van hen ontwikkelt. Het is duidelijk dat in een bepaald deel van deze vrouwen de bloeddruk gehandhaafd blijft vanwege een soort van compenserende mechanismen, die, hoewel ze enige tijd toestaan ​​om een ​​adequate cardiale output te behouden, de baarmoeder-placenta-bloedstroom uitputten.

Compressie van de inferieure vena cava door de zwangere baarmoeder gaat gepaard met een afname van de veneuze terugkeer, die nu voornamelijk wordt uitgevoerd door de ongepaarde ader (V. azygos) en de vertebrale veneuze plexus. Het lijkt erop dat een vermindering van de veneuze terugkeer gepaard moet gaan met een overeenkomstige afname van de cardiale output. Echter, compenserende mechanismen, in het bijzonder ritmische inotrope (hartcontracties komen steeds vaker voor), houden de MOS op het juiste niveau dat nodig is voor een goede doorbloeding.

Wanneer de "gezonde" compensatiemechanismen zijn uitgeput, ontwikkelt zich een perifeer vasospasme met een toename van de afterload en een sterke verslechtering van de uteroplacentale doorbloeding. Deze (in wezen ook compenserende) reactie, die al gericht is op een adequate doorbloeding van het hele organisme, leidt tot een centralisatie van de bloedcirculatie om de doorbloeding van vitale organen te behouden. Wanneer compenserende vasculaire reacties worden geblokkeerd door anesthetica, antipsychotica of epidurale anesthesie, treedt er geen perifeer arteriolospasme op, neemt de cardiale output sterk af en manifesteert het aortocaval compressiesyndroom zich in scherpe en langdurige arteriële hypotensie. Hetzelfde wordt waargenomen bij hypovolemie, wanneer het intravasculaire vochtvolume niet voldoende is om compenserende reacties effectief te maken. Meestal ontwikkelt dit syndroom zich na 36-39 weken zwangerschap, maar naarmate de foetus afdaalt in de bekkenholte, kan de mate van aortocavalcompressie afnemen.

Deze compressie heeft verschillende gevaarlijke gevolgen:

- de doorbloeding van de nier wordt verstoord door de activering van het renine-angiotensinesysteem;

- de bloedtoevoer naar de placenta verslechtert, wat kan leiden tot ernstige foetale depressie en zwakke bevalling;

- voortijdige loslating van een normaal geplaatste placenta kan voorkomen;

- wanneer een foetus wordt verwijderd tijdens een keizersnede, kan de veneuze terugkeer sterk toenemen, wat de linker hartkamer niet aankan, en acuut linkerventrikelfalen zal optreden;

- verkleint hierdoor de epidurale ruimte met een bredere verdeling van de verdoving;

- de kans op migratie van de epidurale katheter in het lumen van het bloedvat of een onbedoelde intravasculaire injectie van een verdovingsoplossing neemt toe.

Aorto-caval compressie en de gevolgen ervan moeten worden geëlimineerd: vrouwen met een lange draagtijd mogen niet op hun rug liggen en tijdens de bevalling moeten ze periodiek op hun linkerzijde rusten. Bij een keizersnede of in verband met andere omstandigheden die de patiënt dwingen op zijn rug te gaan liggen, is het nodig om de baarmoeder te verplaatsen door een stevige roller onder de rechterdij en bil te plaatsen of de linkerkant van de tafel naar beneden te kantelen. Deze acties bereiken het belangrijkste principe van preventie en intensieve zorg van het orthostatische hypotensieve syndroom - de verplaatsing van de baarmoeder uit de grote vaten door de positie van het lichaam te veranderen. Het syndroom stopt snel wanneer de patiënt zich op zijn linkerkant draait of de operatietafel 15 ° -20 ° kantelt. Met de juiste en tijdige uitvoering van de bovenstaande acties is de anesthesioloog in de verloskamer aanwezig als Ilithia, wat de bevalling pijnloos maakt, maar niet voor spoedeisende intensive care, aangezien de bevalling normaal is. Als de verplaatsing van de baarmoeder niet leidt tot de eliminatie van arteriële hypotensie en er een reële bedreiging is voor de moeder en de foetus, moet u een spoedbevalling in de buik overwegen.

Aortocaval-compressiesyndroom kan de bloeddrukmeting beïnvloeden. Een eenvoudige methode voor het diagnosticeren van het syndroom is het meten van de bloeddruk in de bovenste en onderste ledematen. Normaal gesproken is de bloeddruk (BP) gemeten op de armslagader altijd hoger. Wanneer de bloeddruk in de onderste ledematen 20 mmHg hoger is dan de bloeddruk gemeten op de armslagader. en meer, aorta-caval compressie moet worden vermoed.

Tijdens een normale zwangerschap is de bloeddruk een redelijk stabiele indicator van de hemodynamica. De waarde van de bloeddruk, gemeten tijdens de zwangerschap, hangt grotendeels af van de positie van het lichaam. Bloeddrukgegevens die zijn verkregen bij het meten in de positie op de rug, zittend en aan de rechterkant, verschillen vaak van de resultaten van metingen die zijn verkregen in de positie aan de linkerkant.

De meest betrouwbare, vooral in het derde trimester van de zwangerschap, moet worden beschouwd als de meetresultaten die zijn verkregen in de positie aan de linkerkant. Deze overwegingen kunnen in gelijke mate worden toegepast op alle functionele onderzoeken naar centrale hemodynamische parameters, inclusief echocardiografie: bij zwangere vrouwen in het derde trimester moeten deze onderzoeken worden uitgevoerd in de positie aan de linkerkant.

We negeren vaak het effect van houdingsreacties op de betrouwbaarheid van bloeddrukmetingen bij zwangere vrouwen. Deze fout komt vrij vaak voor bij anesthesisten en bij verloskundigen, niet alleen in ons land. In het VK meet bijvoorbeeld slechts 2% van de verloskundigen de bloeddruk van hun patiënten en legt ze op hun linkerkant.

Er zijn enkele verschillen in de techniek van het meten van druk met de Korotkov-methode tijdens de zwangerschap. Aangezien het noodzakelijk is dat de manchet van de bloeddrukmeter zich ter hoogte van het hart bevindt, moet de manchet, wanneer de zwangere vrouw zich aan de linkerkant bevindt, zich aan de linkerkant bevinden. Het is gebruikelijk om het niveau van diastolische druk bij een zwangere vrouw te beoordelen vanaf het begin van het dempen van de tonen van Korotkov, terwijl ze bij niet-zwangere vrouwen worden beoordeeld vanaf het moment dat de geluiden volledig verdwijnen. In dit opzicht is het voor kraamklinieken noodzakelijk om dergelijke monitorsystemen te kiezen voor automatische bloeddrukmeting die de I- en V-fasen van Korotkov-tonen registreren. De traditionele registratie van fase IV-tonen verhoogt de frequentie van onnauwkeurige metingen van diastolische druk en kan ons begrip van de diagnose en beoordeling van de ernst van pre-eclampsie aanzienlijk verstoren.

Het is niet toevallig dat we de lezer herinneren aan de vereisten voor het meten van de bloeddruk bij zwangere vrouwen. Veronachtzaming ervan in de dagelijkse praktijk veroorzaakt wantrouwen in de meetresultaten van verschillende artsen. Dergelijke gevallen zullen niet optreden als u een uniforme technologie gebruikt voor het meten van de bloeddruk tijdens de zwangerschap, in de wetenschap dat dit geen ander dogma is, maar acties die zijn gebaseerd op inzicht in de klinische fysiologie van de bloedcirculatie tijdens de zwangerschap.

Aorta-caval compressiesyndroom bij zwangere vrouwen bepaalt enkele kenmerken tijdens reanimatie.

Er zijn voldoende rapporten in de literatuur over de werking van een keizersnede na een circulatiestilstand, wanneer reanimatie niet effectief was. Interessant is niet het feit van de operatie zelf, maar het feit dat het onmiddellijk na het verwijderen van de foetus mogelijk was om de hartactiviteit van de moeder te herstellen. Een snelle chirurgische ingreep verhoogt het succes van reanimatie aanzienlijk.

Een analyse van de berichten die een keizersnede beschrijven die wordt uitgevoerd in een agonale toestand of zelfs nadat de bloedcirculatie is gestopt, maakt dat we deze operatie in dergelijke situaties beschouwen als onderdeel van de reanimatiemaatregelen. Naast het elimineren van compressie van de inferieure vena cava, leidt foetale extractie tot een toename van de rekbaarheid op de borst, die zelfs tijdens normale zwangerschap aanzienlijk wordt verminderd. De meeste kinderen die in deze dramatische situatie zijn hersteld, overleven als de operatie binnen 5 minuten na het stoppen van de bloedsomloop wordt uitgevoerd.

Het verhogen van de onderste ledematen tijdens cardiopulmonale reanimatie verhoogt de veneuze terugkeer en is een maat die deel uitmaakt van de standaard van reanimatie. Maar als deze techniek wordt gebruikt tijdens reanimatie bij een zwangere vrouw en de baarmoeder niet naar links beweegt, treedt er geen toename van de veneuze terugkeer op en daarom wordt de kans op succes sterk verminderd. Bij het reanimeren van een zwangere vrouw in de late zwangerschap moet de operatietafel naar links worden gekanteld, zodat de kantelhoek ongeveer 15 ° -20 ° is. Er zijn zelfs speciale bedontwerpen beschikbaar om deze positie snel te creëren. Bij reanimatie onder andere omstandigheden is het noodzakelijk om een ​​roller onder de rechterkant van de zwangere te plaatsen.

Daarom is eliminatie tijdens cardiopulmonale reanimatie bij een zwangere vrouw met ernstig aortocaval compressiesyndroom een ​​belangrijk onderdeel van de cardiopulmonale reanimatietechniek.

In verschillende hoofdstukken van dit boek zullen we keer op keer ingaan op de veranderingen die optreden in de bloedsomloop tijdens zwangerschap en bevalling. Zelfs bij een normale zwangerschap en fysiologische geboorte kunnen deze veranderingen, die door de natuur zijn bedacht om zich aan te passen aan de nieuwe levensomstandigheden van een vrouw, ernstige complicaties veroorzaken. Om ze correct te evalueren, moeten we ons eerst vertrouwd maken met de veranderingen die tijdens de zwangerschap optreden in andere systemen van het lichaam, met name in het ademhalingssysteem.

ZWANGERSCHAPSYSTEEM ZWANGERSCHAP

Het ademhalingssysteem verandert tijdens de zwangerschap, op het eerste gezicht meer uitgesproken dan de bloedsomloop. Als we de veranderingen van beide systemen echter correleren met hun reservecapaciteiten, blijkt dat de ademhaling minder uitgesproken verandert dan de bloedsomloop. Zo neemt het minuutvolume van ventilatie (MOB) in het derde trimester van de zwangerschap toe met gemiddeld 40% - van 7,5 l / min tot 10,5 l / min, en neemt het zuurstofverbruik in deze periode toe met 16% - van 220 tot 255 ml / min Tijdens fysieke inspanning bij dezelfde zwangere kan MOB echter tot 80 l / min toenemen, dat wil zeggen vertienvoudigd, wat aangeeft hoe weinig reservecapaciteit van het ademhalingssysteem tijdens de zwangerschap wordt besteed. Tegelijkertijd neemt de cardiale output toe met gemiddeld 30-35% tot 6 l / min, maar bij fysieke activiteit kan het niet meer dan 12-13 l / min toenemen, dat wil zeggen slechts driemaal. Als we daarom de echte veranderingen in beide systemen vergelijken met hun reservecapaciteiten, kunnen we concluderen dat veranderingen in de bloedsomloop tijdens de zwangerschap dichter bij de limiet van compenserende mogelijkheden liggen. Het is duidelijk dat om deze reden vrouwen met gelijktijdige aandoeningen van de luchtwegen minder snel achteruitgaan tijdens de zwangerschap dan met ziekten van het cardiovasculaire systeem. Niettemin moet een anesthesist werkzaam in de verloskunde goed thuis zijn in de essentie van de veranderingen in het ademhalingssysteem die verband houden met zwangerschap, aangezien onwetendheid hiervan verandert soms in een tragedie tijdens anesthesie en intensive care.

Het ademhalingssysteem tijdens de zwangerschap verandert onder invloed van vele factoren - metabole, hormonale en mechanische.

Anatomische veranderingen en ademhalingsmechanica

Een toename van bcc en arteriolodilatatie tijdens de zwangerschap veroorzaken een overvloed aan haarvaten en zwelling van het slijmvlies door de hele tracheobronchiale boom. Deze veranderingen zijn vergelijkbaar met inflammatoir oedeem, en als zelfs een kleine ontsteking van de bovenste luchtwegen samenkomt, zijn klinische manifestaties veel sterker dan de mate van ontsteking.

Pre-eclampsie tast de luchtweg nog meer aan, bemoeilijkt de neusademhaling en kan zelfs de fonatie veranderen. Vooral uitgesproken is de zwelling van de stembanden bij zwangere vrouwen met ernstige pre-eclampsie, wanneer zelfs stridor kan worden waargenomen. Oedeem en zwelling van het slijmvlies van de bovenste luchtwegen kunnen het moeilijk maken om de glottis te onderzoeken met laryngoscopie. Het risico op neusbloedingen neemt toe wanneer u probeert een neus- of endotracheale buis in te brengen. Als u deze acties moet uitvoeren, kunt u proberen het slijmvlies te behandelen met vaatvernauwende middelen, hoewel er rekening mee moet worden gehouden dat deze procedure bij zwangere vrouwen met pre-eclampsie hypertensieve reacties kan veroorzaken. Misschien gaan deze anatomische kenmerken gepaard met problemen bij de tracheale intubatie, die tijdens deze operatie veel voorkomen.

Elektromyografische studies laten een significante afname van de tonus van de buikspieren zien, vooral in het derde trimester. De uitwijking van het diafragma neemt geleidelijk toe en tegen het derde trimester heerst het diafragmatische type ademhaling. In dit opzicht leidt verlamming van de intercostale spieren, die kan optreden bij zwangere vrouwen met subdurale anesthesie, in de meeste gevallen niet tot verminderde ventilatie. In de tweede fase van de bevalling wordt een aanzienlijke ontspanning van het middenrif opgemerkt, daarom kan bij vrouwen die aan het bevallen zijn met verschillende bijkomende neuromusculaire aandoeningen, decompensatie in de vorm van acuut ademhalingsfalen zeer snel optreden.

Configuratie op de borst

Door de groei van de zwangere baarmoeder stijgt het diafragma naar boven, waardoor de verticale borstomvang met 4-5 cm wordt verkleind. 3). De grootte van deze hoek wordt pas vijf weken na de geboorte weer normaal. Als gevolg hiervan neemt de omtrek van de borst toe met 5-7 cm.

Afb. 3. Verandering van de configuratie van de borst tijdens de zwangerschap (volgens J.J.Bonica met veranderingen).

Statische longvolumes

Het longvolume verandert pas in de vijfde maand van de zwangerschap, waarna er een geleidelijke afname is van het reserve expiratoire volume (ROVSHCH), restvolume (OO) en dienovereenkomstig de functionele restcapaciteit (FOE). De afname van de FOE in het derde trimester bereikt 20% (figuur 4). Deze veranderingen zijn vooral uitgesproken in rugligging..

Afb. 4. Longvolumes tijdens de zwangerschap (volgens J.J. Bo-nica, 1967).

De longcapaciteit (VC) blijft ongewijzigd, terwijl de inspiratoire capaciteit en het ademvolume (DO) toenemen, waardoor de totale longcapaciteit (OEL) iets afneemt.

Bij zwangere vrouwen in het derde trimester zijn alle longvolumes, behalve het reserve-inspiratoire volume (ROVD), significant hoger in staande positie dan in liggende positie (afb. 5). Daarom kan bij patiënten met gelijktijdige respiratoire pathologie, wanneer de respiratoire reserves aanzienlijk zijn verminderd, inductie van anesthesie in de positie met een verhoogd hoofdeinde enkele voordelen hebben, maar men moet het verhoogde risico op aspiratie in deze operationele positie onthouden.

Afb. 5. Het verschil in longvolume tijdens zitten en staan ​​tijdens de zwangerschap (volgens Norregard e.a. zoals gewijzigd).

Een toename van de belasting van de luchtwegen tijdens de zwangerschap leidt niet tot beperkende of obstructieve stoornissen. Bij een normale zwangerschap verandert de toon van de tracheobronchiale boom niet. Dit komt door progesteron, dat, in tegenstelling tot oestrogenen, een ontspannend effect heeft op gladde spieren. Met de ontwikkeling van pre-eclampsie moet men een afname van de doorgankelijkheid van de kleine bronchiën verwachten als gevolg van extracellulaire hyperhydratatie en zwelling van het slijmvlies.

Expiratoire luchtwegsluiting

Tijdens de zwangerschap kan het volume van de longsluiting (OZL) aanzienlijk veranderen. D.R. Bevan e.a. ontdekte dat bij een derde van de zwangere vrouwen OZL de FOE overschrijdt, wat kan leiden tot aanzienlijke maternale en foetale hypoxemie. Een bijzonder significante toename van OZL wordt waargenomen bij polyhydramnio's, meerlingzwangerschap en obesitas. In rugligging, evenals bij zwangere vrouwen met hartafwijkingen en ernstige vormen van pre-eclampsie, kan OZL de FOE aanzienlijk overschrijden, dat wil zeggen de reserve (RFOE) verminderen. Deze indicator en zijn rol in de pathogenese van respiratoir falen werden in een ander werk in detail onderzocht. Het is mogelijk dat een afname in RFOE wordt geassocieerd met het feit dat 60% van de vrouwen in het derde trimester van de zwangerschap tekenen van kortademigheid vertoont.

Ventilatie bij de bevalling

Pijn en angst tijdens de bevalling gaan gepaard met frequent en oppervlakkig ademen, wat leidt tot ernstige hyperventilatie en verminderde gasuitwisseling. Hyperventilatie bij de bevalling heeft verschillende ongewenste gevolgen:

de zuurstofprijs van de ademhaling stijgt als gevolg van overmatige opname van zuurstof door de ademhalingsspieren;

er treedt ernstige hypocapnie op, die leidt tot spasmen van de hersenvaten, niervaten en spiralen, waardoor het wordt verstoord
de bloedtoevoer naar de hersenen en de nieren, de bloedtoevoer naar de baarmoeder placenta verslechtert sterk, wat een depressie van de foetus en pasgeborene veroorzaakt;

respiratoire alkalose leidt tot een verschuiving van de oxyhemoglobine-dissociatiecurve naar links, waardoor de affiniteit van hemoglobine voor zuurstof toeneemt en daardoor de intrede in het weefsel wordt verminderd.

Daarom moet anesthesie bij de bevalling worden benaderd, ook als middel om niet alleen comfortabele omstandigheden voor de moeder te bieden, maar ook om hyperventilatie te voorkomen, wat depressie en zelfs foetale dood kan veroorzaken.

Verlenging van de ventilator met keizersnede

Verlenging van de longen-borst (RLGK) of - beter gezegd - de totale verlenging van het beademingsapparaat (ORA) tijdens de zwangerschap wordt aanzienlijk verminderd. We hebben een onderzoek uitgevoerd naar statische ORA tijdens een keizersnede bij gezonde zwangere vrouwen en met pre-eclampsie. ORA is een van de belangrijkste kenmerken van de mechanische eigenschappen van het ademhalingssysteem, maar helaas onderschatten veel anesthesisten de toegepaste waarde van deze indicator. ORA wordt bepaald door de verhouding van het volume van gas dat de longen binnenkomt tot de ontwikkelde druk in dit geval. In de literatuur over studies naar de mechanica van de ademhaling, in het bijzonder ORA, konden we pre-eclampsie niet aan, daarom geven we deze materialen in meer detail.

De werking van een keizersnede als voorwaarde voor het onderzoek is niet toevallig gekozen. Ten eerste hebben patiënten mechanische beademing, wat de meting van ORA vergemakkelijkt, en totale myoplegie sluit de invloed van spierspanning op de waarde van de gemeten indicator uit. Ten tweede zorgt de dynamiek van gebeurtenissen tijdens de operatie van een keizersnede voor een korte tijdsinterval om veranderingen in ORA onder verschillende omstandigheden te beoordelen; bij het egaliseren van atmosferische en intra-abdominale druk (laparatomie) en na het verwijderen van de foetus.

De metingen werden uitgevoerd in 4 fasen: na intubatie van de luchtpijp (I), na het openen van de buikholte (II), het verwijderen van de foetus (III) en het hechten van de buikholte (stadium IV van de studie).

Overweeg welke factoren betrokken zijn bij de vorming van de statische rekbaarheid van het beademingsapparaat en welk effect zwangerschap daarop kan hebben..

Pulmonale elasticiteit is het omgekeerde van uitbreidbaarheid. Hoe hoger het is, hoe kleiner het gasvolume dat bij dezelfde druk in de longen komt. De elasticiteit van het longweefsel wordt zelfs bij een normale zwangerschap aanzienlijk verhoogd. Aangenomen kan worden dat pulmonale interstitiële hyperhydratatie als gevolg van pre-eclampsie de uitzetbaarheid van de longen verder zal verminderen.

Bloedvolume in de longen. Met een overvloed aan longcapillairen is de rekbaarheid van de longen bij dezelfde druk minder. Een normale zwangerschap gaat gepaard met oligocytemische hypervolemie en arteriële dilatatie, wat bijdraagt ​​tot een toename van zowel het intra- als extravasculaire vochtvolume in de longen.

De tonus van de ademhalingsspieren tijdens de zwangerschap verandert niet en kan daarom de waarde van ORA nauwelijks beïnvloeden.

Rek van de borstkas kan afnemen als gevolg van een toename van de borstklieren, beperking van de middenrifbewegingen van de zwangere baarmoeder en een toename van de intra-abdominale druk.

Zo kunnen overhydratatie en congestie van de longen, evenals een toename van de intra-abdominale druk, de belangrijkste factoren blijken te zijn die acute luchtweginfecties tijdens de zwangerschap beïnvloeden. Bovendien beïnvloedt de positie van het lichaam de ORA, bijvoorbeeld de positie van Trendelenburg of lithotomiepositie, vaak gebruikt in de verloskunde en gynaecologie. Meer dan 30 jaar geleden hebben we ORA's onderzocht op verschillende operationele posities, met dezelfde methode als in deze studie. ORAV in rugligging was 85-100 ml / cm waterkolom, met de Trendelenburg-positie (het hoofdeinde zakte tot 30 ″) - 70 ml / cm waterkolom en de lithotomie - 80 ml / cm waterkolom. De druk van de hand van de assistent op de borst van de patiënt tijdens de operatie had een grote invloed op de ORA: met een horizontale positie op de achterkant van de ORA verminderde de armsteun met de arm de ORA met 14,2 ± 4,1 ml / cm Wg en met de Trendelenburg-positie met 29,4 ± 6,7 ml / cm water De introductie van een tampon in de bovenbuik met de positie van Trendelenburg verminderde de ORA met 26,9 ± 3,7 ml / cm Vg.

De normale waarden van ORA bij niet-zwangere vrouwen onder myoplegie zijn ongeveer 100 ml / cm2 water. Volgens onze gegevens is ORA zelfs bij een normale zwangerschap aanzienlijk verminderd. Er is dus veel meer inspanning nodig om te ademen vóór de geboorte van de foetus dan na de bevalling.

De resultaten van een nieuwe ORA-studie worden gepresenteerd in Fig. 6.

Afb. 6. Statische algemene uitbreidbaarheid van het beademingsapparaat (M ± t) als gevolg van een keizersnede bij gezonde zwangere vrouwen (O) en patiënten met pre-eclampsie (◙). 1,11, III, IV - onderzoeksfasen (zie tekst)

Na laparatomie en foetale extractie (stadia II en III) blijft ORA significant lager dan ORA bij niet-zwangere vrouwen, hoewel het stijgt met respectievelijk 10,2 en 22,9% van het initiële preoperatieve niveau. In stadium IV wordt een matige afname van de bestudeerde indicator opgemerkt, hoewel deze vrij hoog blijft in vergelijking met stadium I.

Dit jaar werd een vergelijkbare studie van statische ORA met keizersnede gepubliceerd door een groep Italiaanse anesthesisten. Ze onderzochten hun vrouwen tijdens de bevalling slechts in twee fasen, overeenkomend met onze I en IV, en pasten dezelfde onderzoeksmethode toe als wij. In tegenstelling tot onze resultaten is ORAV volgens hun gegevens na het hechten van de buikholte iets lager dan vóór de operatie. Italiaanse collega's schrijven dit toe aan een verhoogde longatelectase tijdens de operatie. Ofwel keizersnedes in Italië zijn urenlange operaties, of de kwestie moet verder worden bestudeerd..

De rol van hoge intra-abdominale druk bij afnemende ORA wordt bevestigd door de dynamiek van de uitbreidbaarheid van het ademhalingssysteem die is bestudeerd bij gezonde zwangere vrouwen na laparatomie, wanneer de intra-abdominale druk wordt gelijkgesteld met atmosferische druk. Bij het openen van de buikholte, voordat de foetus wordt verwijderd, wordt een toename van de rekbaarheid opgemerkt in vergelijking met de initiële indices in de groep van gezonde zwangere vrouwen en bij zwangere vrouwen met pre-eclampsie.

Vergelijkbare veranderingen in ORV- en longvolumes treden op bij patiënten met ascites, wanneer het effect op de luchtwegen ook te wijten is aan een toename van de intra-abdominale druk. Bij ascites is er een omgekeerde correlatie tussen de waarde van intra-abdominale druk, veranderingen in longvolumes en uitrekbaarheid van het ademhalingssysteem.

Een van de compenserende mechanismen voor het verminderen van ORA is een toename van het momentum van het centrale zenuwstelsel naar de ademhalingsspieren (neurorespiratoire aandrijving), zoals bleek uit studies die onze afdeling verlieten. De neurorespiratoire drive wordt bepaald door de grootte van de occlusale druk Ryo> waarmee we de spierinspanningen van de ademhalingsspieren van de inspiratie en expiratie meten (deze materialen worden gedetailleerd beschreven in Deel II van Etudes). Het bleek dat, zoals verwacht, P100 tijdens de zwangerschap sterk stijgt. Volgens G.Contreras e.a., de P100-index correleert goed met progesteronspiegels, met een afname van sommige getijdevolumes, maar de inspanningen van de ademhalingsspieren veranderen niet tijdens de zwangerschap.

Aorto-cavalerie compressiesyndroom

De groei van een zwangere baarmoeder draagt ​​bij aan een toename van de intra-abdominale druk, een toename van het diafragma en de druk op de onderste vena cava en andere hoofdvaten van de buikholte en retroperitoneale ruimte (figuur 2).

Afb. 2. Compressie van de grote bloedvaten bij het syndroom van aorto-caval compressie (ACC).

Aortocaval compressiesyndroom wordt posturaal hypotensief syndroom genoemd: het kan zich in de zittende positie en aan de zijkant ontwikkelen, maar komt meestal voor in de positie van een vrouw op haar rug. Meestal herinneren we ons het syndroom van aortocavalcompressie met de ontwikkeling van plotselinge arteriële hypotensie in deze positie. Radiografie onthult echter compressie van de inferieure vena cava in rugligging bij 90% van de zwangere vrouwen, hoewel hypotensie in deze positie zich bij slechts 10% van hen ontwikkelt. Het is duidelijk dat bij een bepaald deel van deze vrouwen de bloeddruk gehandhaafd blijft als gevolg van een soort van compenserende mechanismen, die, hoewel ze enige tijd toestaan ​​om een ​​toereikende cardiale output te behouden, de uteroplacentale bloedstroom uitputten.

Compressie van de inferieure vena cava door de zwangere baarmoeder gaat gepaard met een afname van de veneuze terugkeer, die nu voornamelijk wordt uitgevoerd door de ongepaarde ader (V. azygos) en de vertebrale veneuze plexus. Het lijkt erop dat een vermindering van de veneuze terugkeer gepaard moet gaan met een overeenkomstige afname van de cardiale output. Echter, compenserende mechanismen, in het bijzonder ritmische inotrope (hartcontracties komen steeds vaker voor), houden de MOS op het juiste niveau dat nodig is voor een goede doorbloeding.

Wanneer de "gezonde" compensatiemechanismen zijn uitgeput, ontwikkelt zich een perifeer vasospasme met een toename van de afterload en een sterke verslechtering van de uteroplacentale doorbloeding. Deze (in wezen ook compenserende) reactie, die al gericht is op een adequate perfusie van het hele organisme, leidt tot een centralisatie van de bloedcirculatie om de perfusie van vitale organen te behouden. Wanneer compenserende vasculaire reacties worden geblokkeerd door anesthetica, antipsychotica of epidurale anesthesie, treedt er geen perifeer arteriolospasme op, neemt de cardiale output sterk af en manifesteert het aortocaval compressiesyndroom zich in scherpe en langdurige arteriële hypotensie. Hetzelfde wordt waargenomen bij hypovolemie, wanneer het intravasculaire vochtvolume niet voldoende is om compenserende reacties effectief te maken. Meestal ontwikkelt dit syndroom zich na 36-39 weken zwangerschap, maar naarmate de foetus afdaalt in de bekkenholte, kan de mate van aortocavalcompressie afnemen.

Deze compressie heeft verschillende gevaarlijke gevolgen:

de doorbloeding van de nier wordt verstoord door de activering van het reninangiotensinesysteem;

utero-placentale bloedstroom verslechtert, wat kan leiden tot ernstige foetale depressie en zwakke bevalling;

voortijdige loslating van een normaal geplaatste placenta kan voorkomen;

wanneer de foetus wordt verwijderd tijdens een keizersnede, kan de veneuze terugkeer dramatisch toenemen, wat de linker hartkamer niet aankan, en acuut linkerventrikelfalen zal optreden;

hierdoor neemt de omvang van de epidurale ruimte af met een bredere verdeling van de verdoving;

de kans op migratie van de epidurale katheter in het lumen van het bloedvat of een onbedoelde intravasculaire injectie van een verdovingsoplossing neemt toe.

Aorto-caval compressie en de gevolgen ervan moeten worden geëlimineerd: vrouwen met een lange draagtijd mogen niet op hun rug liggen en tijdens de bevalling moeten ze periodiek op hun linkerzijde rusten. Bij een keizersnede of in verband met andere omstandigheden waardoor de patiënt op zijn rug moet gaan liggen, is het nodig om de baarmoeder te verplaatsen door een stevige roller onder de rechterdij en bil te plaatsen of de linkerkant van de tafel naar beneden te kantelen. Deze acties bereiken het belangrijkste principe van preventie en intensieve zorg van het orthostatische hypotensieve syndroom - de verplaatsing van de baarmoeder uit de grote vaten door de positie van het lichaam te veranderen. Het syndroom stopt snel wanneer de patiënt zich op zijn linkerkant draait of de operatietafel 15 ° -20 ° kantelt. Met de juiste en tijdige uitvoering van de bovenstaande acties is de anesthesioloog in de verloskamer aanwezig als Ilithia, wat de bevalling pijnloos maakt, maar niet voor spoedeisende intensive care, aangezien de bevalling normaal is. Als de verplaatsing van de baarmoeder niet leidt tot de eliminatie van arteriële hypotensie en er een reële bedreiging is voor de moeder en de foetus, moet u een spoedbevalling in de buik overwegen.

Aortocaval-compressiesyndroom kan de bloeddrukmeting beïnvloeden. Een eenvoudige methode voor het diagnosticeren van het syndroom is het meten van de bloeddruk in de bovenste en onderste ledematen. Normaal gesproken is de bloeddruk (BP) gemeten op de armslagader altijd hoger. Wanneer de bloeddruk in de onderste ledematen 20 mmHg hoger is dan de bloeddruk gemeten op de armslagader. en meer, aorta-caval compressie moet worden vermoed.

Tijdens een normale zwangerschap is de bloeddruk een redelijk stabiele indicator van de hemodynamica. De waarde van de bloeddruk, gemeten tijdens de zwangerschap, hangt grotendeels af van de positie van het lichaam. Bloeddrukgegevens die zijn verkregen bij het meten in de positie op de rug, zittend en aan de rechterkant, verschillen vaak van de resultaten van metingen die zijn verkregen in de positie aan de linkerkant.

De meest betrouwbare, vooral in het derde trimester van de zwangerschap, moet worden beschouwd als de meetresultaten die zijn verkregen in de positie aan de linkerkant. Deze overwegingen kunnen in gelijke mate worden toegepast op alle functionele onderzoeken naar centrale hemodynamische parameters, inclusief echocardiografie: bij zwangere vrouwen in het derde trimester moeten deze onderzoeken worden uitgevoerd in de positie aan de linkerkant.

We negeren vaak het effect van houdingsreacties op de betrouwbaarheid van bloeddrukmetingen bij zwangere vrouwen. Deze fout komt vrij vaak voor bij anesthesisten en bij verloskundigen, niet alleen in ons land. In het VK meet bijvoorbeeld slechts 2% van de verloskundigen de bloeddruk van hun patiënten en legt ze op hun linkerkant.

Er zijn enkele verschillen in de techniek van het meten van druk met de Korotkov-methode tijdens de zwangerschap. Aangezien het noodzakelijk is dat de manchet van de bloeddrukmeter zich ter hoogte van het hart bevindt, moet de manchet, wanneer de zwangere vrouw zich aan de linkerkant bevindt, zich aan de linkerkant bevinden. Het is gebruikelijk om het niveau van diastolische druk bij een zwangere vrouw te beoordelen vanaf het begin van het dempen van de tonen van Korotkov, terwijl niet-zwangere vrouwen worden beoordeeld vanaf het moment dat de geluiden volledig verdwijnen. In dit opzicht is het voor kraamklinieken noodzakelijk om dergelijke bewakingssystemen te kiezen voor automatische bloeddrukmeting die de I- en V-fasen van Korotkov-tonen registreren. De traditionele registratie van fase IV-tonen verhoogt de frequentie van onnauwkeurige diastolische drukmetingen en kan ons begrip van de diagnose en beoordeling van de ernst van pre-pulsatie aanzienlijk verstoren.

Het is niet toevallig dat we de lezer herinneren aan de vereisten voor het meten van de bloeddruk bij zwangere vrouwen. Veronachtzaming ervan in de dagelijkse praktijk veroorzaakt wantrouwen in de meetresultaten van verschillende artsen. Dergelijke gevallen zullen niet optreden als u een uniforme technologie gebruikt voor het meten van de bloeddruk tijdens de zwangerschap, in de wetenschap dat dit geen ander dogma is, maar acties die zijn gebaseerd op inzicht in de klinische fysiologie van de bloedcirculatie tijdens de zwangerschap.

Aorta-caval compressiesyndroom bij zwangere vrouwen bepaalt enkele kenmerken tijdens reanimatie.

Er zijn voldoende rapporten in de literatuur over de werking van een keizersnede na een circulatiestilstand, wanneer reanimatie niet effectief was. Interessant is niet het feit van de operatie zelf, maar het feit dat het onmiddellijk na het verwijderen van de foetus mogelijk was om de hartactiviteit van de moeder te herstellen. Een snel ondernomen chirurgische toedieningsoplossing verhoogt het succes van reanimatie aanzienlijk.

Een analyse van de berichten die een keizersnede beschrijven die wordt uitgevoerd in een agonale toestand of zelfs nadat de bloedcirculatie is gestopt, maakt dat we deze operatie in dergelijke situaties beschouwen als onderdeel van de reanimatieprocedures. Naast het elimineren van compressie van de inferieure vena cava, leidt foetale extractie tot een toename van de rekbaarheid op de borst, die zelfs tijdens normale zwangerschap aanzienlijk wordt verminderd. De meeste kinderen die in deze dramatische situatie zijn hersteld, overleven als de operatie binnen 5 minuten na het stoppen van de bloedsomloop wordt uitgevoerd.

Het verhogen van de onderste ledematen tijdens cardiopulmonale reanimatie verhoogt de veneuze terugkeer en is een maat die deel uitmaakt van de standaard van reanimatie. Maar als deze techniek wordt gebruikt tijdens reanimatie bij een zwangere vrouw en de baarmoeder niet naar links beweegt, treedt er geen toename van de veneuze terugkeer op en daarom wordt de kans op succes sterk verminderd. Bij het reanimeren van een zwangere vrouw in de late zwangerschap moet de operatietafel naar links worden gekanteld, zodat de kantelhoek ongeveer 15 ° -20 ° is. Er zijn zelfs speciale bedontwerpen beschikbaar om deze positie snel te creëren. Bij reanimatie onder andere omstandigheden is het noodzakelijk om een ​​roller onder de rechterkant van de zwangere te plaatsen.

Daarom is eliminatie tijdens cardiopulmonale reanimatie bij een zwangere vrouw met ernstig aortocaval compressiesyndroom een ​​belangrijk onderdeel van de cardiopulmonale reanimatietechniek.

In verschillende hoofdstukken van dit boek zullen we keer op keer ingaan op de veranderingen die optreden in de bloedsomloop tijdens zwangerschap en bevalling. Zelfs bij een normale zwangerschap en fysiologische geboorte kunnen deze veranderingen, door de natuur bedacht om zich aan te passen aan nieuwe levensomstandigheden, ernstige complicaties veroorzaken. Om ze correct te evalueren, moeten we ons eerst vertrouwd maken met de veranderingen die tijdens de zwangerschap optreden in andere systemen van het lichaam, met name in het ademhalingssysteem.

Zwangere inferieure vena cava-compressiesyndroom: symptomen en behandeling

Vanaf de tweede helft van de zwangerschap, wanneer de meest actieve groei van de baarmoeder begint doordat de baby groeit en aankomt, kunnen er onaangename gewaarwordingen optreden terwijl u op uw rug ligt, tot bewustzijnsverlies. Ze houden verband met het feit dat de baarmoeder de inferieure vena cava sterk comprimeert, waardoor de hemodynamica verandert (bloedstroom door de bloedvaten van de moeder naar het hart). Hoewel dit syndroom geen medische behandeling vereist, kan het de toekomstige moeder enorm schrikken met haar gevoelens, en het is belangrijk om meer over hem te weten om scherpe aandoeningen te voorkomen en de juiste houding te kiezen voor slapen en rusten, zodat ze de foetus of de moeder zelf niet schaadt.

Inhoud: Kenmerken van de "zwangere" anatomie Factoren die bijdragen aan de vorming van het syndroom Manifestaties van het veneuze syndroom tijdens de zwangerschap Complicaties van het syndroom bij zwangere vrouwen Moet ik behandeld worden?

Kenmerken van de "zwangere" anatomie

Hoewel een dergelijke overlast vaak voorkomt bij aanstaande moeders, vooral dichter bij het derde trimester, vond het syndroom geen gedetailleerde dekking in populaire literatuur en speciale publicaties, omdat het niet van toepassing is op zwangerschapspathologieën of ziekten als zodanig. Dit zijn de kenmerken van de anatomie van de aanstaande moeder en de locatie van haar bloedvaten en baarmoeder in de buikholte, die soortgelijke sensaties vormen. Om het mechanisme te begrijpen, is het de moeite waard om wat meer vertrouwd te zijn met de anatomie.

Iedereen weet dat bloed van het hart naar het weefsel door de bloedvaten stroomt en zich vertakt naar de haarvaten in de weefsels, en terug naar de aderen stroomt, waarbinnen het uiteindelijk naar het hart stroomt. De vena cava is het grootste vat van het lichaam waardoor bloed naar het hart stroomt en vervolgens naar de longen reist - verrijkt met zuurstof. De structuur bestaat uit twee delen: het onderste en het bovenste, en met betrekking tot ons gesprek is de lagere vena cava meestal interessant.

Het verzamelt bloed uit de onderbuik, bekkenorganen en ledematen en bevindt zich langs de wervelkolom aan de rechterkant. In zijn structuur is het relatief zacht en soepel, in tegenstelling tot een meer elastische en dichte slagader, waar bloed onder druk stroomt. Daarom is het in verschillende situaties, ook tijdens de zwangerschap, gemakkelijker om in een ader te knijpen of te knijpen. Dit komt door veranderingen in de bloedcirculatie tijdens de zwangerschap, groei van de baarmoeder en veranderingen in de anatomische verhoudingen in de buikholte..

Vanaf het allereerste begin van de zwangerschap ondergaan het hart en de bloedvaten fysiologische veranderingen die het lichaam van de vrouw aanpassen aan het proces van het dragen van de foetus met daaropvolgende succesvolle bevalling. Tegen het derde trimester wordt, om te zorgen voor een ononderbroken toevoer van voldoende zuurstof aan de foetus, gemiddeld 1000-1500 ml bloed gevormd in het vaatstelsel. Een toename van het volume circulerend bloed is nodig zodat beide organismen - de moeder en de foetus, evenals de baarmoeder en de placenta, goed circuleren en soepel werken. En, verzameld uit alle weefsels van de moeder in het onderlichaam, vanuit de onderrug, stroomt bloed naar het hart door het onderste deel van de vena cava. Er worden verhoogde belastingen aan toegewezen, maar er bevindt zich een groeiende baarmoeder in de buurt, wat kan leiden tot compressie van het veneuze vat en de ontwikkeling van dit syndroom. Wanneer een vrouw op haar rug ligt gedurende een periode dat de baarmoeder al een behoorlijke omvang heeft bereikt, wordt een ader die iets naar rechts van de wervelkolom loopt geperst, waardoor haar lumen scherp versmalt en de bloedstroom vertraagt ​​of bijna stopt. Als gevolg hiervan neemt de bloedstroom naar het gebied van de rechterboezem en ventrikel sterk af, waardoor minder bloed de longen binnendringt, de zuurstofverzadiging afneemt, wat de bloedtoevoer naar de hersenen en alle organen beïnvloedt.

Deze aandoening wordt gevoeld als groeiende duizeligheid met een gevoel van gebrek aan lucht, donker worden van de ogen en een flauwvallen. Als je lange tijd in deze positie zit, dreigt dit ernstige complicaties voor de vrouw en de foetus.

Factoren die bijdragen aan de vorming van het syndroom

Verwacht dat manifestaties van een dergelijk syndroom 25-26 weken zwangerschap kunnen optreden, en niet meer dan 10% van de vrouwen. Dit komt door de kenmerken van de locatie van de ader en door bepaalde factoren die de kans op het ontwikkelen van malaise vergroten. Dit komt voornamelijk door de volgende punten:

  • extra belasting met een toename van het bloedvolume dat in de bloedvaten circuleert met ten minste 20-25%, wat een intensievere bloedstroom vereist, ook door de aderen.
  • actieve groei van de baarmoeder, reikend vanaf het aanvankelijke gewicht van 70-100 gram van grootte in 1000 g of meer.
  • gewichtstoename van de baby, die ook in rugligging op de ruggengraat drukt en op de wanden van de ader drukt
  • toename van het vruchtwatervolume, waardoor ook het gewicht van de zwangere baarmoeder toeneemt.

Als gevolg hiervan drukt ongeveer 6-7 kg gewicht op een ader, waardoor de wanden worden verpletterd, waardoor het lumen smaller wordt. Aangezien de bloedstroom door de aderen wordt uitgevoerd tegen de zwaartekracht in, door de zuigende werking van het hart en de samentrekking van de elementen rond de bloedvaten, wordt het duidelijk dat de bloedstroom onder dergelijke omstandigheden veel moeilijker is. We voegen hier het feit toe dat de zwangere baarmoeder stijgt met de onderkant naar boven, waardoor de anatomie van het diafragma en de longen verandert, wat ook de bloedstroom naar het atrium bemoeilijkt.

Manifestaties van veneus syndroom tijdens de zwangerschap

Allereerst leidt een scherpe en uitgesproken compressie in het onderste deel van de vena cava tot een verlaging van de bloeddruk, die al is verlaagd bij zwangere vrouwen. Als de bovendrukwaarden worden verlaagd tot 80 mm Hg of minder, dreigt dit met bewustzijnsverlies als gevolg van hypoxie van de hersenen. In mildere gevallen is er een tekort aan lucht en kortademigheid, donker worden van de ogen en oorsuizen, duizeligheid, versnelling en verdieping van de ademhaling. Tegen de achtergrond van plotselinge veranderingen kan er sprake zijn van blancheren met het uitlokken van misselijkheid en zelfs braken.

Voor de foetus is deze aandoening niet minder gevaarlijk en lijdt ook aan hypoxie, die zich uit in een verhoging van de hartslag tot 160 slagen per minuut. Bij langdurige hypoxie kan het dan vertragen..

Tegen deze achtergrond wordt een toename van de activiteit van de foetus, zijn bewegingen en trappen opgemerkt. Langdurige hypoxie is onder verschillende omstandigheden, waaronder de dood, gevaarlijk voor de foetus.

Wees vooral voorzichtig tijdens de laatste weken van de zwangerschap en bij vrouwen met meerlingzwangerschappen, met polyhydramnio's, tegen de achtergrond van arteriële hypotensie en bij het dragen van een grote foetus van meer dan 4000 g.

Complicaties van het syndroom bij zwangere vrouwen

Volgens meloenendokters ondervonden tot 80% van de vrouwen ten minste eenmaal tijdens de gehele zwangerschap onaangename gevoelens geassocieerd met het adercompressiesyndroom, maar moeilijke situaties met frequente aanvallen van duizeligheid en malaise zijn typisch voor niet meer dan 10%.

Voor dit syndroom zijn er gevaarlijke complicaties die optreden bij langdurige perioden van klemmen. Dus in sommige gevallen dreigt dit met voortijdige placenta-abruptie, die lijdt aan hypoxie. Het belangrijkste teken hiervan is een bloeding die niet gepaard gaat met pijn. In dit geval is medische noodhulp nodig..

Een even belangrijk gevolg van het syndroom is een toename van veneuze druk in de aderen in de benen en in het bekkengebied, die dreigt met de vorming van spataderuitzetting of progressie van de pathologie. De ontwikkeling van aambeien is ook gevaarlijk tegen de achtergrond van periodieke compressie van de aderen, omdat de druk in het gebied van de aderen van het rectum sterk stijgt.

Voor deze pathologie is het ook gevaarlijk dat zelfs tegen de achtergrond van veranderingen die nauwelijks merkbaar zijn voor de moeder, de foetus aanzienlijk kan lijden. Volgens CTG, uitgevoerd tijdens adercompressie, kan de foetale hartslag na compressie enkele minuten na compressie sterk vertragen als de moeder op haar rug ligt, wat hem bedreigt met hypoxie en ernstige ontwikkelingsproblemen.

Heb ik een behandeling nodig??

Bij vrouwen die worden geconfronteerd met de ontwikkeling van dit syndroom wordt geen behandeling uitgevoerd. Ze hoeven geen medicijnen te gebruiken. Om de situatie te corrigeren, hebben ze tijdens rustperiodes alleen een slaaphouding op hun zij of een halfzittende houding nodig. In dit geval blijft de ader intact en treden er geen veranderingen op. Na 25 weken vanaf het moment van de groei van de buik, mag u niet de positie op uw rug kiezen om te slapen, aan uw linkerkant te draaien en verschillende kussens te plaatsen voor uw gemak om uw rug te ontlasten. De plaatsing van het kussen tussen de benen is ook gunstig, wat de bloedcirculatie in de ledematen verbetert..

Om veneuze stagnatie te voorkomen, moet u meer bewegen en gedoseerde fysieke activiteit ontvangen in de vorm van lopen. Dit helpt bij het normaliseren van de bloedcirculatie in de aderen van de onderste ledematen en het bekken, en levert het aan de vena cava.

Paretskaya Alena, kinderarts, medisch waarnemer

10.611 views, 2 views vandaag

SYMPTOOM VAN DE LAGERE CAVIAARDRUK BIJ ZWANGERE VROUWEN In het derde trimester van de zwangerschap kan de aanstaande moeder compressie van de inferieure vena cava ervaren. Maak je geen zorgen: ermee omgaan is meestal vrij eenvoudig. De inferieure vena cava is een groot vat dat veneus bloed verzamelt, dat wil zeggen kooldioxide-dragend bloed dat van de benen en bekkenorganen naar het rechteratrium stroomt. De onderste ader loopt naar rechts langs de ruggengraat. Wanneer een zwangere baarmoeder erin knijpt, praten artsen over het syndroom van compressie van de inferieure vena cava. En hoewel het zich alleen manifesteert als de zwangere vrouw op haar rug ligt, kunnen de gevolgen de ernstigste zijn. Om problemen te voorkomen, houdt u zich aan simpele regels. WAAROM EN WAAROM Het compressiesyndroom van de inferieure vena cava gedurende een periode van meer dan 25 weken komt alleen tot uiting bij 10: vrouwen. Misschien zijn de kenmerken van veneuze bloedcirculatie hier belangrijk. Meestal treedt het syndroom op na 27-30 weken zwangerschap. Tegen die tijd neemt het bloedvolume dat in het lichaam van de aanstaande moeder circuleert toe met 1-1,5 liter. Voor hart en bloedvaten - dit is een enorme extra belasting. Bovendien groeit de baarmoeder tijdens de zwangerschap intensief: het gewicht van 50-100 g stijgt tot 1 kg bij de bevalling. Voeg hier nog een massa van de baby toe (bij 38-40 weken zwangerschap - ongeveer 3500 g), de nageboorte - 500-600 g en het volume vruchtwater - 800-1000 ml. In totaal is dit alles ongeveer 6 kg. Het blijkt dat wanneer de aanstaande moeder op haar rug ligt, een zwangere baarmoeder van bijna 6 kilogram op de inferieure vena cava drukt. De situatie wordt verergerd door het feit dat in deze positie de baarmoeder sterk naar boven wordt verplaatst en het diafragma ondersteunt. Dit bemoeilijkt het werk van hart en longen. Als gevolg hiervan vertraagt ​​de bloedtoevoer naar het rechteratrium. ONGEMAKTE GEVOELEN Het compressiesyndroom van de inferieure vena cava manifesteert zich voornamelijk door een verlaging van de bloeddruk. Als de hoogste waarde onder 80 mmHg daalt, kan een vrouw het bewustzijn verliezen. In andere gevallen voelt ze een gebrek aan lucht, duizeligheid, wordt ze donker in haar ogen, ademt ze sneller en hoort ze een geluid in haar oren. De aanstaande moeder wordt bleek, misselijkheid en braken zijn mogelijk. Ten slotte, met een zeer sterke compressie van de inferieure vena cava, begint in sommige gevallen het voortijdig loslaten van de placenta. Het echte teken is bloeden. En hier is medische noodhulp onontbeerlijk. De toekomstige baby heeft het ook moeilijk. Met een uitgesproken syndroom versnelt zijn hartslag en bereikt hij 150-160 slagen per minuut. Waarna de hartslag flink kan vertragen. Artsen spreken in dit geval van hypoxie, dat wil zeggen een acuut zuurstoftekort voor het kind. Dus in de laatste stadia van de zwangerschap moet er op worden gelet. Dit geldt vooral voor vrouwen met meerlingzwangerschappen, polyhydramnio's met lage bloeddruk, en aanstaande moeders die een grote baby dragen (met een gewicht van meer dan 4 kg). Om stagnatie van bloed in de onderste ledematen te voorkomen, is dagelijkse fysieke activiteit, zoals lopen, noodzakelijk. BEHANDELING IS NIET VEREIST Vreemd genoeg, met het inferieure vena cava-compressiesyndroom, zijn medicijnen niet nodig. Het is voldoende om je op je zij te draaien of een halfzittende houding aan te nemen, omdat alle onaangename gevoelens onmiddellijk verdwijnen. Vandaar de conclusie: na 25 weken zwangerschap mag u niet slapen of op uw rug liggen. Het is beter om op de zijkant te vallen, bij voorkeur aan de linkerkant, met een paar gewone kussens of een hoog kussen onder de rug. De positie aan de zijkant wanneer het kussen onder het bovenbeen of tussen de benen wordt geplaatst, is ook erg handig en fysiologisch correct voor de doorbloeding van de baarmoeder. Sommige vrouwen leggen een plat kussen onder hun buik, wat ook niet verboden is.

Het cardiovasculaire systeem

Een toename van het volume circulerend bloed is gericht op het handhaven van optimale microcirculatiecondities in de placenta en de vitale organen van de moeder, wat plaatsvindt tegen de achtergrond van een toename van het aantal bloedcellen en een toename van het stollingspotentieel.

Een toename van bcc treedt op onder invloed van placenta-oestrogenen en progesteron en wordt geassocieerd met activering van RAAS, een toename van de resorptie van natrium en water in de distale ingewikkelde tubuli van de nieren, vochtretentie in het vaatbed en een toename van het volume van circulerend plasma.

BCC begint te stijgen vanaf het eerste trimester, bereikt een maximum in de 29-36e week, neemt toe met 40% (3500-5000 ml). Tegen het einde van de zwangerschap neemt de CPP toe met 35-47%, wat de groei van circulerende rode bloedcellen (18-25%) overtreft. Het totale watergehalte in het lichaam stijgt met 7-9 l.

Een toename van de bcc leidt tot een toename van de hartproductie, hartslag, centrale veneuze druk, druk in de aderen van de onderste ledematen, een afname van de viscositeit van het bloed.

Een toename van de hartproductie is nodig om chronische overbelasting van het hart door volume te compenseren, een optimale bloedtoevoer naar de foetus en het weefsel van de moeder te behouden en zich voor te bereiden op weeën.

Een toename van de cardiale output treedt op als gevolg van een toename van het slagvolume van het hart, een toename van de hartslag, een toename van het volume van de cardiale holtes en hypertrofie van de linker hartkamer. Het begint vanaf 4-5 weken zwangerschap en bereikt een maximum van 28-32 weken. - 40-50%. In de vroege stadia gebeurt dit vanwege het slagvolume, van 20-24 weken. - meer vanwege een verhoogde hartslag.

Vanaf het eerste trimester neemt de diastolische bloeddruk af, in het tweede trimester - een lichte daling van de bloeddruk, in het derde trimester keert de bloeddruk terug naar het oorspronkelijke niveau.

De systolische en diastolische bloeddruk in het tweede trimester van de zwangerschap wordt met 5-15 mm Hg verlaagd.

Aorto-cavalerie compressiesyndroom

De groei van een zwangere baarmoeder draagt ​​bij aan een toename van de intra-abdominale druk, een toename van het diafragma en de druk op de inferieure vena cava en andere hoofdvaten van de buikholte en retroperitoneale ruimte.

Aortocaval compressiesyndroom wordt posturaal hypotensief syndroom genoemd: het kan zich in de zittende positie en aan de zijkant ontwikkelen, maar komt meestal voor in de positie van een vrouw op haar rug. Compressie van de inferieure vena cava door de zwangere baarmoeder gaat gepaard met een afname van de veneuze terugkeer, die nu voornamelijk wordt uitgevoerd door de ongepaarde ader (V. azygos) en de vertebrale veneuze plexus. Een verlaging van de veneuze terugkeer moet gepaard gaan met een overeenkomstige afname van de cardiale output, maar compenserende mechanismen, en met name een verhoging van de hartslag, houden de cardiale output op het juiste niveau dat nodig is voor een adequate bloedstroom.

Wanneer de compensatiemechanismen zijn uitgeput, ontwikkelt zich een spasme van de perifere vaten met een toename van de afterload en een sterke verslechtering van de uteroplacentale bloedstroom. Deze veranderingen zijn gericht op adequate perfusie van het hele organisme, centralisatie van de bloedcirculatie vindt plaats. Gevolgen van het aorta-caval-compressiesyndroom:

de doorbloeding van de nier wordt verstoord door de activering van het reninangiotensinesysteem;

utero-placentale bloedstroom verslechtert, wat kan leiden tot ernstige foetale depressie en zwakke bevalling;

voortijdige loslating van een normaal geplaatste placenta kan voorkomen;

wanneer de foetus wordt verwijderd tijdens een keizersnede, kan de veneuze terugkeer dramatisch toenemen, wat de linker hartkamer niet aankan, en acuut linkerventrikelfalen zal optreden;

Het verhogen van de onderste ledematen tijdens cardiopulmonale reanimatie verhoogt de veneuze terugkeer en is een maat die deel uitmaakt van de standaard van reanimatie. Maar als deze techniek wordt gebruikt tijdens reanimatie bij een zwangere vrouw en de baarmoeder niet naar links beweegt, treedt er geen toename van de veneuze terugkeer op en daarom wordt de kans op succes sterk verminderd. Bij het reanimeren van een zwangere vrouw in de late zwangerschap moet de operatietafel naar links worden gekanteld, zodat de kantelhoek ongeveer 15 ° -20 ° is. Bij reanimatie onder andere omstandigheden is het noodzakelijk om een ​​roller onder de rechterkant van de zwangere te plaatsen.

Daarom is eliminatie tijdens cardiopulmonale reanimatie bij een zwangere vrouw met ernstig aortocaval compressiesyndroom een ​​belangrijk onderdeel van de cardiopulmonale reanimatietechniek.

Parameters geassocieerd met de ontwikkeling van aorta-caval compressiesyndroom, dat een latente loop heeft, bij vrouwen met operatieve bevalling De tekst van een wetenschappelijk artikel in de specialiteit "Klinische geneeskunde"

Orde van het Ministerie van Volksgezondheid en Sociale Ontwikkeling van de Russische Federatie. - Toegangsmodus: http://base.garant.ru/12168285/ (toegankelijk: 01/10/2015).

3. De Russische Federatie. De wetten. Over de basis van het beschermen van de gezondheid van burgers in de Russische Federatie: federaal. de wet. - Toegangsmodus: http://base.garant.ru/12191967/ (toegangsdatum: 01/11/2015).

4. Na goedkeuring van de federale staatseisen voor de structuur van het hoofdonderwijsprogramma van postdoctoraal beroepsonderwijs (stage): opdracht van het Ministerie van Volksgezondheid en Sociale Ontwikkeling van Rusland. - Toegangsmodus: http: //base.garant. ha / 70112730 / (circulatiedatum: 25-12-2014).

5. Na goedkeuring van de vereisten van de federale staat voor de structuur van het belangrijkste onderwijsprogramma van postdoctoraal beroepsonderwijs (residentie): bevel van het Ministerie van Volksgezondheid en Sociale Ontwikkeling van Rusland. - Toegangsmodus: http: //base.garant. ha / 70112728 / (circulatiedatum: 25-12-2014).

GOVOROVA Natalia V., doctor in de medische wetenschappen, professor, hoofd van de afdeling anesthesiologie en intensieve zorgen.

LUKACH Valery Nikolaevich, MD, professor aan de afdeling Anesthesiologie en Intensive Care.

ORLOV Yuri Petrovich, MD, professor aan de afdeling Anesthesiologie en Intensive Care.

BAYTUGAEVA Galina Abukanovna, kandidaat voor medische wetenschappen, universitair hoofddocent bij de afdeling anesthesiologie en intensive care.

KLEMENTIEV Aleksey Vladimirovich, kandidaat voor medische wetenschappen, assistent van de afdeling anesthesiologie en intensive care. Correspondentieadres: [email protected]

Het artikel is ontvangen op 5 maart 2015. © N.V. Govorova, V.N. Lukach, Yu. P. Orlov, G.A. Baitugaev, A.V. Klementyev

UDC 616379-00864 e. N. KAKULYA

V.N. LUKACH A.O. GIRSH S. S. STEPANOV

Kraamkliniek № 2, Omsk Omsk State Medical Academy

PARAMETERS DIE VERBONDEN ZIJN MET DE ONTWIKKELING VAN HET AORTO-CAVAL-COMPRESSIESYNDROOM MET EEN LATENTE STROOM BIJ VROUWEN TIJDENS DE OPERATIEVE VERGUNNING

Het doel van deze studie is de intraoperatieve identificatie van parameters die verband houden met het aortocaval compressiesyndroom bij patiënten met aanstaande chirurgische bevalling. Het bleek dat na spinale anesthesie tijdens infusietherapie arteriële hypotensie optreedt bij patiënten, wat grotendeels te wijten is aan een afname van het slagvolume van het hart. Er is vastgesteld dat een afname van het slagvolume van het hart en een verhoging van de hartslag tijdens infusietherapie na spinale anesthesie duiden op het optreden van aortocaval compressiesyndroom, dat een latent beloop heeft in de preoperatieve periode en zich niet klinisch manifesteert.

Sleutelwoorden: aorto-caval compressiesyndroom.

Bij 70% van de patiënten na anesthesie heeft bijna 30% van de patiënten een slechte bloedtoevoer.-

voordelen, onmiddellijk voor het begin van de baarmoeder, gevolgd door klinisch significant

operatieve bevalling, zelfs als de foetus wordt gerespecteerd.

beoordeling van alle bestaande preventieve maatregelen Het doel van de studie is het identificeren van parameters, asso-

van aorta-caval-syndroom syndromen geassocieerd met aorta-caval-syndroom-

de manifestaties ervan worden genoteerd. Bovendien zijn deze bij patiënten met operatieve bevalling.

Materiaal en onderzoeksmethoden. De paper presenteert de resultaten van een eenvoudig, blind, klinisch, prospectief, cohort, gerandomiseerd (envelop) onderzoek. Onder onze supervisie werden in de periode van 38 tot 41 weken zwangerschap 102 patiënten die door een volwassen foetus werden afgeleverd door een keizersnede, opgenomen in kraamkliniek nr. 2 in Omsk. De studie werd uitgevoerd op basis van de toestemming van de bio-ethische commissie van het kraamkliniek nr. 2 en voldeed aan de ethische normen die werden ontwikkeld in overeenstemming met de verklaring van Helsinki van de World Association "Ethical Principles for the Performing of Scientific Medical Research with Human Participation" zoals gewijzigd in 2000 en de "Rules of Clinical Practice in the Russian Federation", goedgekeurd bij besluit van het Ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie nr. 266 van 19 juni 2003. De redenen voor de operatieve bevalling van vrouwen waren: gluteale presentatie van de foetus; de aanwezigheid van een grote foetus; cicatriciale misvorming van de baarmoederhals; hoge en matige bijziendheid; litteken op de baarmoeder na een of twee keizersneden; prenatale afscheiding van vruchtwater; diamniotic dichoric twins; bekkenpresentatie van de foetus; baarmoederlitteken na conservatieve myomectomie; foetale presentatie; klinisch smal bekken 1-2 graden; gelijkmatig vernauwd bekken van 1 graad; primaire zwakte van de bevalling. Alle patiënten werden zoals gepland opgenomen in het kraamkliniek. De gemiddelde leeftijd van de patiënten in groep I was 27,4 (24; 29) jaar en in groep II - 26,9 (23; 28) jaar. Het lichaamsgewicht van patiënten in groep I was 71,7 (64; 77) kg en in groep II - 74,4 (63; 85) kg. De criteria voor opname in het onderzoek waren: 1) de leeftijd van patiënten van 18 tot 30 jaar; 2) zwangerschapsduur van 38 tot 41 weken; 3) opname in het kraamkliniek voor aanvang van de actieve bevalling; 4) de noodzaak van snelle levering; 5) het ontbreken van infusietherapie vóór chirurgische bevalling. De uitsluitingscriteria van de studie waren: 1) de aanwezigheid van pre-eclampsie en eclampsie van enige ernst;

2) gelijktijdige sub- en gedecompenseerde chronische pathologie van de nieren, lever, hart, longen;

3) een geschiedenis van oncopathologie, hormoontherapie en chemotherapie; 4) diabetes type 1 en type 2; 5) de aanwezigheid van een premature of uitgestelde zwangerschap; 6) weigering om deel te nemen aan het onderzoek of deelname aan een ander onderzoek; 7) zwangere vrouwen met een klinisch beeld van aortocaval compressiesyndroom (ademhalingsmoeilijkheden liggend op hun rug, een ongemotiveerde daling van de systolische bloeddruk met een parallelle verhoging van de hartslag); 8) de aanwezigheid van contra-indicaties voor spinale anesthesie en (of) voor het gebruik van colloïdale oplossingen van het hemodynamische type actie op basis van hydroxyethylzetmeel (HES) 130 / 0.42. Alle patiënten werden verdeeld in twee groepen, afhankelijk van de mogelijkheid van intraoperatieve infusietherapie en op de eerste dag na chirurgische behandeling. Infusietherapie voor alle patiënten van groep I en II werd niet uitgevoerd voorafgaand aan chirurgische behandeling. Infusietherapie bij patiënten van groep I (n = 53) werd uitgevoerd met een kristalloïde oplossing van 0,9% natriumchloride en een colloïdale oplossing van 6% HES 130 / 0,42 op basis van een ongebalanceerde elektrolytoplossing van 0,9% natriumchloride. Infusietherapie

bij patiënten van groep II (n = 49) werd sterofundine isotone kristalloïde oplossing en 6% HES 130 / 0,42 colloïde oplossing gebaseerd op gebalanceerde elektrolyt sterofundine isotone oplossing uitgevoerd. De verhouding kristalloïd / colloïd in het infusietherapieprogramma was 4: 1. Infusietherapie werd gestart via een perifere katheter met een diameter van 16-18 G, geïnstalleerd in een cubitalis of ulnaire ader, voordat het ruggenmerg werd doorboord met een kristalloïde oplossing in een volume van 500 ml om mogelijke arteriële hypotensie als gevolg van anesthesie te voorkomen. Vóór de start van de infusietherapie en anesthesie werd in realtime gestart met niet-invasieve monitoring van de systemische hemodynamica met behulp van een multifunctionele monitor MPR6-03 om de prestaties van het cardiovasculaire systeem, evenals het volume en de kwaliteit van de intraoperatieve vloeistofbelasting dynamisch te beoordelen. Bij alle patiënten werd spinale anesthesie gebruikt als verdovingsmiddel, dat in rugligging werd uitgevoerd door de ruggengraatruimte in de tweede of derde lumbale interosseusruimte te doorboren met een 25 G pencan-naald met een dosis van 0,5% bupivacaïne als verdovingsmiddel. 10 tot 12 mg. Na het uitvoeren van een punctie en het toedienen van een verdoving, werd de patiënt in rugligging geplaatst met een helling naar links van 30 ° om het optreden van aortocaval compressiesyndroom te voorkomen. Het niveau van sensorische blokkade na de introductie van verdoving in het wervelkanaal bereikte de vijfde thoracale wervel. De geschiktheid van sensorische blokkade werd beoordeeld met behulp van de speldenpriktest (verlies van pijngevoeligheid van de huid als reactie op naaldirritatie), die bij alle patiënten van groep I en II 5 punten bedroeg (de afwezigheid van enige sensaties tijdens naaldstimulatie, d.w.z. het begin van anesthesie). De motorische blokkade van de patiënt werd geëvalueerd met behulp van de Bromage-schaal. Bij alle patiënten van groep I en II kwam motorblokkade overeen met 3 punten (onvermogen om het been in het heupgewricht te buigen, in de knie te buigen en plantairflexie van de grote teen uit te voeren), waardoor het als absoluut volledig kon worden beschouwd. De ernst van de pijn werd beoordeeld met een verbale beoordelingsschaal en een visuele analoge schaal vóór chirurgie na anesthesie, tijdens chirurgische behandeling, na voltooiing en ook na 12 en 24 uur vanaf het begin van de operatie. De ernst van pijn bij alle patiënten van groep I en II in alle onderzoekspunten was 0 punten op een verbale beoordelingsschaal. Ook vertoonden alle patiënten in beide groepen gedurende de gehele observatieperiode een volledige afwezigheid van pijn op visueel analoge schaal. Na anesthesie werd een chirurgische behandeling uitgevoerd. De duur van de chirurgische behandeling in groep I was 42,3 (40; 45) minuten en in groep II 42,9 (39; 45) minuten. Het volume van bloedverlies werd bepaald door directe (gravimetrische) en indirecte (op basis van de gegevens van systemische hemodynamica, klinische symptomen, schatting van het volume van extern bloedverlies) volgens methoden en bedroeg 889,5 (830; 940) ml bij patiënten van groep I en 895,3 bij patiënten van groep II (850; 950) ml. Het volume van intraoperatief getransfundeerde infusiemedia was 1135,8 (1100; 1300) ml bij patiënten van groep I en bij patiënten van groep II

1125,4 (1000; 1300) ml. Het volume van de infusietherapie op de intensive care en intensive care unit (ORiIT) bij patiënten van groep I was 1417 (1300; 1500) ml en groep II - 1420 (1300, 1500) ml. Het volume van urineren per uur bij patiënten van groep I was 0,75 (0,6; 0,9) ml / uur en groep II - 0,76 (0,6; 0,9) ml / uur. Diurese bij patiënten van groep I was op zijn beurt 1370 (1200; 1600) ml en groep II - 1300 (1150; 1650) ml. Geen van de patiënten van de groepen I en II van de intraoperatieve en postoperatieve periode registreerde indicaties voor transfusie van bloedbestanddelen. Om de parameters van systemische en centrale hemodynamica bij alle patiënten te beoordelen, werd een multifunctionele monitor MPR6-03 gebruikt. Met zijn hulp, in realtime in de operatiekamer en in de ORiIT, werden de oscillometrische methode en niet-invasieve methode bepaald vóór de chirurgische behandeling, tijdens de opname bij ORiIT en 12 en 24 uur na opname in ORi-IT; De volgende indicatoren zijn geregistreerd: 1. Hartslag (hartslag, min-1). 2. Het slagvolume van het hart (SLD, ml). 3. Cardiale output (SV, l / min). 4. Totale perifere vaatweerstand (OPSS, dyne x cm x s-5). 5. Systolische bloeddruk (BP syst., Mm. Hg. Art.). 6. Diastolische bloeddruk (bloeddrukdiast., Mm. Hg. Art.). Verwerking van de verkregen gegevens door methoden van variatiestatistieken en correlatie-regressieanalyse werd uitgevoerd met behulp van computerprogramma's BTAT ^ TUA 6.0. Ook gebruikte de studie classificatieanalyse met behulp van curven (NLA-analyse) om de kwaliteit van de binaire classificatie te beoordelen, wat de verhouding weerspiegelt tussen het aandeel van echt positieve classificaties van het totale aantal positieve waarden met het aandeel van foutieve positieve classificaties van het totale aantal negatieve waarden bij het variëren van de drempel van de beslissingsregel.

Resultaten en de discussie. Alvorens chirurgische behandeling uit te voeren en de start van de infusietherapie uit te voeren, werd bij patiënten van de onderzochte groepen een vergelijkende beoordeling van de bestudeerde parameters van de systemische hemodynamica (tabel 1) uitgevoerd voor daaropvolgend onderzoek en dynamische controle, overeenkomstige indicatoren. Zoals blijkt uit tabel 1, de bestudeerde indicatoren van systemische hemodynamica

bij patiënten van groep I en II was er geen significant statistisch significant verschil en verschilden ze praktisch niet van elkaar, wat het mogelijk maakte om de bestudeerde groepen te beschouwen volgens de bovenstaande parameters vóór chirurgische bevalling en het begin van de lopende opties voor infusietherapie. De programma's voor infusietherapie die zowel in de intraoperatieve als in de vroege postoperatieve periode werden uitgevoerd, hadden gedurende de gehele observatieperiode bijna hetzelfde effect op de systemische hemodynamische parameters van patiënten van groep I (tabel 2) en II (tabel 3) van de groepen. Inderdaad, de vergelijkende analyse tussen groepen bracht geen statistisch significante verschillen aan het licht tussen de bestudeerde indicatoren van systemische hemodynamica van patiënten van groep I (tabel 2) en II (tabel 3) van de groepen gedurende de gehele observatieperiode, wat duidde op dezelfde effectiviteit van de toegepaste opties voor infusietherapie met betrekking tot de bovenstaande parameters.

Een verlaging van de systolische en diastolische druk bij patiënten, evenals een significante verhoging van de hartslag bij patiënten van groep I (tabel 2) en groep II (tabel 3), vergeleken met hun vergelijkbare indicatoren vóór chirurgische bevalling (tabel 1), was Deze maatregel hangt samen met de ontwikkeling van systemische vaatverwijding als gevolg van spinale anesthesie, zelfs tijdens infusietherapie. Spinale anesthesie door het effect van 'de-sympathisatie' kan inderdaad een verkeerde combinatie van het volume van het circulerende bloed met het volume van het vaatbed veroorzaken, zelfs tegen de achtergrond van infusietherapie. Systemische vaatverwijding bij patiënten van groep I (tabel 2) en II (tabel 3) van de groepen werd bevestigd door een afname in SPS en een verhoging van de hartslag. De afname in SPS bij patiënten van groep I was 15,1% (tabel 2) en in groep II - 18,4% (tabel 3) minder in vergelijking met identieke indicatoren vóór chirurgische bevalling (tabel 1). De compensatieverhoging van de hartslag bij patiënten van groep I was 25% (tabel 2) en in groep II - 19% (tabel 3) meer vergeleken met vergelijkbare parameters vóór chirurgische bevalling (tabel 1). Uit een gedetailleerde studie van dit feit bleek op zijn beurt dat een verhoging van de hartslag werd waargenomen bij 60% van de patiënten in groep I en bij 53,3% van de patiënten in groep II. Tegelijkertijd, ondanks

Kunt u niet vinden wat u zoekt? Probeer de literatuurselectiedienst.

Indicatoren van systemische hemodynamica bij patiënten vóór chirurgische bevalling en het begin van infusietherapie; Me (O; OL) - mediaan (bovenste en onderste kwartielen)

Indicatoren I groep II groep Verschillen tussen groepen

Hartslag, min-180 (76; 90) 80 (72; 90) p = 0,59

HEL syst., Mm. Hg. Kunst. 120 (120; 130) 120 (115; 130) p = 0,37

HEL diast., Mm. Hg. Kunst. 75 (70; 80) 73 (70; 80) p = 0,48

SV, l / min 5,8 (5,4; 6,2) 5,7 (5,4; 6,2) p = 0,37

SLD, ml 70,5 (66; 76) 70 (68; 76) p = 0,36

OPSS, dyne x cm x s-5 1361 (1274; 1457) 1355 (1228; 1475) p = 0,34

Het Is Belangrijk Om Bewust Te Zijn Van Vasculitis