Klinische aanbevelingen (protocollen) voor het verlenen van spoedeisende medische zorg bij acuut coronair syndroom met ST-segmentstijging (ACS pST)

Acuut coronair syndroom (ACS) - elke groep van klinische tekenen of symptomen die het mogelijk maken een myocardinfarct of instabiele angina te vermoeden.

De opkomst van het ST-segment is meestal een gevolg van transmurale myocardiale ischemie en treedt op met de ontwikkeling van volledige occlusie van de belangrijkste kransslagader.

In het geval dat de ST-stijging van korte duur is, van voorbijgaande aard, kunnen we praten over vasospastische angina (Prinzmetal angina).

Dergelijke patiënten hebben ook noodhospitaalopname nodig, maar vallen onder de tactiek om ACS te behouden zonder een aanhoudende ST-verhoging. In het bijzonder wordt geen trombolytische therapie uitgevoerd..

Aanhoudende ST-elevatie van meer dan 20 minuten gaat gepaard met acute volledige trombotische occlusie van de kransslagader.

OKC met ST-verhoging wordt gediagnosticeerd bij patiënten met keelpijn of pijn op de borst en ECG-veranderingen in de vorm van een aanhoudende ST-segmentverhoging of "nieuw", d.w.z. voor de eerste keer (of vermoedelijk voor de eerste keer) van een volledige blokkade van het linker bundeltakblok (LNGP) op een ECG.

ACS is een werkende diagnose die wordt gebruikt in de eerste uren en dagen van een ziekte, terwijl de termen myocardinfarct (MI) en onstabiele angina (NS) worden gebruikt om een ​​definitieve diagnose te formuleren, afhankelijk van het feit of tekenen van myocardiale necrose worden gedetecteerd.

De diagnose MI is gebaseerd op de volgende criteria:

  1. 1. Een significante toename van de biomarkers van cardiomyocytennecrose in combinatie met ten minste een van de volgende symptomen:
    • symptomen van ischemie,
    • episodes van ST-segmentverhoging op een ECG of de eerste volledige blokkade van het linker bundeltakblok,
    • het verschijnen van een pathologische Q-golf op het ECG,
    • het verschijnen van nieuwe zones met verminderde lokale myocardiale contractiliteit,
    • detectie van intracoronaire trombose tijdens angiografie of detectie van trombose tijdens autopsie.
  2. Hartdood, met symptomen die wijzen op myocardischemie en vermoedelijk nieuwe ECG-veranderingen wanneer necrosebiomarkers onbepaald zijn of nog niet verhoogd.
  3. Stenttrombose bevestigd door angiografie of autopsie in combinatie met tekenen van ischemie en een significante verandering in de biomarkers van myocardiale necrose.

Acuut transmuraal myocardinfarct

Acuut transmuraal myocardinfarct

Acuut transmuraal myocardinfarct van andere gespecificeerde locaties

Acuut transmuraal myocardinfarct, niet-gespecificeerde lokalisatie

Classificatie (ESC / ACCF / AHA / WHF, 2012):

  • Type 1. Spontane MI geassocieerd met ischemie tijdens de primaire coronaire gebeurtenis (erosie, traan, ruptuur of plaque dissectie).
  • Type 2. Secundaire MI geassocieerd met ischemie veroorzaakt door een onevenwicht tussen de zuurstofbehoefte van het myocard en de afgifte ervan als gevolg van coronaire spasmen, coronaire embolie, bloedarmoede, aritmie, hypertensie of hypotensie.
  • Type 3. Plotselinge coronaire dood, inclusief hartstilstand, geassocieerd met symptomen van ischemie of geverifieerde coronaire trombose volgens angiografie of autopsie.
  • Type 4a. MI geassocieerd met percutane interventie (PCI).
  • Type 4b. MI geassocieerd met geverifieerde stenttrombose.
  • Type 5. MI geassocieerd met bypass-transplantatie van de kransslagader (CABG).

In de praktijk van een ambulancearts (paramedicus) is het meest voorkomende type hartaanval 1, waarop het typische algoritme voor het verlenen van zorg voor ACS met ST-segmentverhoging is gericht.

In de regel eindigt ACS met aanhoudende ST-segmentverhoging met de ontwikkeling van een myocardinfarct.

In het geval van langdurige transmurale ischemie ontwikkelt zich een myocardinfarct met Q-golf en wanneer het afgesloten vat wordt hersteld in een vrij vroege periode van doorgankelijkheid, ontwikkelt zich een myocardinfarct zonder Q-golf, dat wordt vastgesteld door biomarkers van myocardiale schade.

Myocardinfarct gediagnosticeerd na registratie van ST-segmentverhoging wordt gedefinieerd als UTI.

1. De klassieke versie

De klassieke versie van IMPST ontwikkelt zich in 70-80% van de gevallen en manifesteert zich door een typisch pijnsyndroom, meer uitgesproken en langduriger dan een typische angina-aanval.

In de regel wordt een aanval niet gestopt door nitroglycerine, soms is herhaalde toediening van narcotische analgetica vereist.

Vaak gaat een aanval gepaard met zweten, opwinding, doodsangst.

Er zijn opties met ongebruikelijke lokalisatie van pijn, bijvoorbeeld alleen in de linkerarm of onderkaak.

De intensiteit van het pijnsyndroom varieert aanzienlijk - van mild tot ondraaglijk.

2. Atypische opties

2.1. De abdominale variant komt voor in MI van de onderwand van de linker hartkamer. Pijn of ongemak is gelokaliseerd in de bovenbuik, kan gepaard gaan met dyspeptische symptomen - misselijkheid, braken, flatulentie, soms gecompliceerd door parese van het maagdarmkanaal, buikwandspanning kan worden gedetecteerd tijdens palpatie.

De ziekte bootst dus een acute buik na, daarom is ECG-registratie vereist om een ​​diagnose te stellen.

Door identificatie van ischemische veranderingen op het elektrocardiogram kunt u fouten bij het kiezen van medische tactieken vermijden.

2.2. De astmatische variant is een manifestatie van acuut linkerventrikelfalen in de vorm van een aanval van hartastma of longoedeem en wordt gewoonlijk waargenomen bij oudere patiënten met een eerdere organische hartziekte.

Ongemak op de borst komt niet overeen met klassieke kenmerken of kan praktisch afwezig zijn.

2.3. De aritmische variant onderscheidt zich door de overheersende manifestaties van ritme- en geleidingsstoornissen, terwijl het pijnsyndroom afwezig of enigszins uitgedrukt is. De detectie van elektrocardiografische veranderingen van ischemische aard is cruciaal.

2.4. Cerebrovasculaire variant komt voor bij oudere patiënten met een voorgeschiedenis van beroertes of met ernstige chronische cerebrovasculaire aandoeningen.

De aanwezigheid van intellectuele of lichamelijke aandoeningen of acute neurologische pathologie maakt het vaak niet mogelijk om de aard van de pijn op de borst te beoordelen.

Klinisch manifesteert de ziekte zich met neurologische symptomen in de vorm van duizeligheid met misselijkheid, braken, flauwvallen of een verstoring van de hersencirculatie.

Aangezien ernstige beroertes, zelfs zonder de ontwikkeling van een hartinfarct, gepaard kunnen gaan met hartaanvalachtige veranderingen op het ECG, moet de beslissing om trombolytica of antitrombotische geneesmiddelen toe te dienen worden uitgesteld tot de resultaten van beeldvormende onderzoeken zijn verkregen.

In andere gevallen wordt het algoritme voor patiëntbeheer bepaald door de aard van de elektrocardiografische veranderingen.

2.5. Een pijnloze vorm van een myocardinfarct wordt vaker waargenomen bij patiënten met diabetes mellitus, bij ouderen, na een eerdere overtreding van een eerdere hartaanval en beroerte..

De ziekte wordt gedetecteerd als een accidentele bevinding bij het nemen van een ECG of bij het uitvoeren van een echocardiografisch onderzoek, soms alleen bij autopsie.

Bij ondervraging beschrijven sommige patiënten pijn op de borst niet als pijn of hechten ze geen belang aan de toename van kortdurende angina-aanvallen, terwijl dit een manifestatie van een hartaanval kan zijn.

De perceptie van pijn in de angina kan worden verminderd door bewustzijnsverlies en de introductie van pijnstillers voor beroertes, verwondingen en chirurgische ingrepen.

Tijdig verwijderd ECG bij een patiënt met een hoog risico op coronaire hartziekte bij een onduidelijke verandering in toestand helpt bij het stellen van een diagnose.

Noodhulp in het pre-ziekenhuis stadium

De kans op een hartaanval neemt toe als bij ondervraging wordt vastgesteld dat de patiënt lijdt aan coronaire hartziekte in de vorm van angina pectoris of al een hartinfarct heeft gehad, of extracardiale manifestaties heeft van atherosclerose, bijvoorbeeld claudicatio intermittens of cerebrale atherosclerose, schade aan de nekvaten, enz..

Meerdere cardiovasculaire risicofactoren - roken, dyslipidemie, diabetes type 2, obesitas, erfelijke nadelige CHD wijzen ook op een hoge kans op CHD.

Deze informatie is van bijzonder belang in het geval van een gewist klinisch beeld en in het geval van niet-informativiteit van het aanvankelijk gewijzigde ECG, bijvoorbeeld vanwege volledige BLNPG, het WPW-fenomeen, pacemaker in de ventriculaire positie.

In typische gevallen kan een langdurige ischemische episode gepaard gaan met hyperhidrose, bleekheid van de huid, tachycardie, soms acrocyanose, verschillende manifestaties van hartfalen - van tachypnoe tot longoedeem, afhankelijk van de duur en omvang van ischemie, evenals de aanwezigheid van een eerdere myocardiale schade.

Bij een ongecompliceerde hartaanval worden sinustachycardie en verhoogde bloeddruk meestal gedetecteerd.

Een lager infarct gaat vaak gepaard met de ontwikkeling van bradycardie en een reflexverlaging van de bloeddruk, en als de verlaging van de bloeddruk wordt veroorzaakt door nitroglycerine, moet een ventriculair hartinfarct worden uitgesloten.

Tijdens auscultatie in ongecompliceerde gevallen worden significante afwijkingen van de norm mogelijk niet gedetecteerd.

De ontwikkeling van myocarddisfunctie, afhankelijk van de ernst, kan zich manifesteren door een galopritme, piepende ademhaling in de longen, het optreden van systolisch geruis van mitrale regurgitatie.

Acute mitralisinsufficiëntie in combinatie met longoedeem of cardiogene shock duidt op ischemische papillaire spierdisfunctie.

Ernstig systolisch geruis bij een patiënt met ernstig acuut hartfalen kan wijzen op intern hartfalen.

Dergelijke complicaties ontwikkelen zich bij het laat zoeken naar medische hulp en zijn prognostisch buitengewoon ongunstig.

Benadrukt moet worden dat een gedetailleerde medische geschiedenis en lichamelijk onderzoek niet de reden mag zijn voor de vertraging bij het uitvoeren van een elektrocardiografisch onderzoek, dat onmiddellijk moet worden uitgevoerd bij het eerste vermoeden van acuut coronair syndroom.

Als er een vermoeden is van ACS, moet het ECG in 12 afleidingen worden opgenomen binnen 10 minuten vanaf het moment van het eerste contact met medisch personeel (I, B).

IMPST wordt gekenmerkt door het optreden van een ST-segmentverhoging in ten minste twee opeenvolgende afleidingen, die wordt geëvalueerd ten opzichte van het isoline op het niveau van punt J (begin van het ST-segment).

In leads V2-V3 is een toename van ST ≥2 mm bij mannen ouder dan 40 jaar, ≥2,5 mm bij mannen jonger dan 40 jaar, ≥1,5 mm bij vrouwen ongeacht de leeftijd diagnostisch significant.

In alle andere pectorale en standaardafleidingen wordt ST-segmentverhoging ≥1 mm herkend als diagnostisch significant. In dit geval moet het kalibratiesignaal standaard zijn - 10 mm.

Lagere lateraal myocardinfarct met wederzijdse veranderingen in afleidingen I, aVL, V1 en V2
Deze criteria zijn niet van toepassing op gevallen waarin een volledige blokkade van het linkerbundeltakblok (BLNPG) of uitgesproken linkerventrikelhypertrofie wordt geregistreerd op het ECG, waarbij de ST-segmentverhoging in de rechterborstkabels secundair is en niet gerelateerd is aan ischemie.

Met de ontwikkeling van transmurale ischemie in de achterwand, laten normale leads geen toename van ST zien.

Tegelijkertijd kan in de leads V1-V3 een afname in het ST-segment onder de isoline ≥ 0,5 mm worden geregistreerd.

Om de hoogte van het ST-segment te identificeren, is het noodzakelijk om extra draden V7-V9 te verwijderen, waarvoor de borstelektroden zijn geïnstalleerd op het niveau van de draden V4-V6, respectievelijk langs de posterieure axillaire, scapulaire en paravertebrale lijnen.

De diagnostisch significante toename van het ST-segment in deze afleidingen is ≥ 0,5 mm (≥ 1 mm bij mannen onder de 40).

Als een laesie van de rechter hartkamer wordt vermoed (meestal met een infarct van de onderwand, minder vaak geïsoleerd), is het noodzakelijk om de rechterborstkabels V3R en V4R te verwijderen, waarvoor borstelektroden zijn geïnstalleerd als kabels V3 en V4, maar op de rechterhelft van de borst. Significant is de ST-segmentlift ≥1 mm.

Uitgebreid cirkelvormig myocardinfarct met Q-golf: myocardinfarct met Q-golf van het voorste septale gebied van de linker hartkamer met spreiding naar de apex en zijwand van de linker hartkamer, myocardinfarct met Q-golf van de onderste wand van de linker hartkamer en rechter hartkamer; volledige blokkade van het rechter bundeltakblok.

Een van de meest formidabele laesies - occlusie van de hoofdstam van de linker kransslagader - kan zich voornamelijk manifesteren door depressie van het ST-segment, dat wordt geregistreerd in 8 of meer borst- en standaardafleidingen, en een verhoging van ≥1 mm wordt alleen gedetecteerd in de aVR-afleiding (soms in V1).

Registratie voor de eerste (of vermoedelijk voor de eerste keer) onthulde volledige BLNPG bij een patiënt met symptomen van ischemie is de basis om het te beschouwen als een manifestatie van ACS met ST-verhoging.

Blokkade van LDL: breed QRS-complex, meer dan 120 ms. De T-golf is gericht in de tegengestelde richting van de hoofdtand van het QRS-complex. De elektrische as van het hart is normaal of schuin naar links. QRS hoofdtandrichting naar beneden in lead V1 en omhoog in lead V6.

Het kan moeilijk zijn om een ​​beslissing te nemen als bekend is dat BLNPG eerder is ontdekt en de klinische manifestaties atypisch zijn.

Opgemerkt moet worden dat duidelijke secundaire veranderingen in repolarisatie in de vorm van ST-segmentverhoging in de rechter thoracale en I, aVL-leads, evenals de aanwezigheid van QS-tanden in leads V1, III, aVF, evenals ST-segmentdepressie in de linkerborst leads niet in overweging moeten worden genomen als ischemische manifestaties.

Het enige betrouwbare maar optionele teken van transmurale ischemie is een toename van het ST-segment in leads met overwegend positieve QRS-complexen.

In ieder geval zou zelfs een vermoeden van ACS bij dergelijke patiënten de basis moeten zijn voor onmiddellijke ziekenhuisopname.

Houd er rekening mee dat een normaal of ongewijzigd ECG de aanwezigheid van ACS niet uitsluit en daarom moet de patiënt bij klinische symptomen van ischemie onmiddellijk in het ziekenhuis worden opgenomen.

Tijdens dynamische bewaking (bewaking of opnieuw opnemen van ECG) kunnen typische wijzigingen later worden vastgelegd.

De combinatie van hevige pijn en een aanhoudend normaal ECG dwingt een differentiële diagnose met andere, soms levensbedreigende aandoeningen.

Dynamische ECG-bewaking (indien niet mogelijk - ECG-herregistratie) moet zo snel mogelijk worden gestart als ACS wordt vermoed. (IB)

Cardiale troponinen I en T hebben de hoogste specificiteit en gevoeligheid..

In specificiteit en gevoeligheid zijn troponinen superieur aan traditionele cardiale enzymen, zoals de creatinefosfokinase MB-fractie en myoglobine..

Bij patiënten met een myocardinfarct beginnen de troponinespiegels ongeveer 3 uur na het begin van de symptomen te stijgen. Tegen die tijd benadert de gevoeligheid van de bepaling van troponine als methode voor de diagnose van een hartaanval 100%.

Troponinespiegels kunnen gedurende 2 weken verhoogd blijven. Bij ACS zonder verhoging van het ST-segment normaliseren de troponinespiegels gewoonlijk na 48-72 uur..

Opgemerkt moet worden dat een verhoging van het gehalte aan troponinen niet erg specifiek is en onder bepaalde omstandigheden vals-positief kan zijn:

  • Chronische en acute nierfunctiestoornissen
  • Ernstig congestief hartfalen
  • Hypertensieve crisis
  • Tachi of bradyaritmieën
  • Pulmonale trombo-embolie, hoge pulmonale hypertensie
  • Ontstekingsziekten, zoals myocarditis
  • Acute neurologische aandoeningen, waaronder beroerte en subarachnoïdale bloeding
  • Aortawanddissectie, aortaklepaandoening of hypertrofische cardiomyopathie
  • Hartletsel, ablatie, stimulatie, cardioversie of myocardiale biopsie
  • Hypothyreoïdie
  • Takotsubo-cardiomyopathie (door stress veroorzaakte cardiomyopathie)
  • Infiltratieve ziekten, waaronder amyloïdose, hemochromatose, sarcoïdose, sclerodermie
  • Toxische effecten van medicijnen (adriamycine, 5-fluorouracil, herceptin, slangengif)
  • Verbrandt> 30% van het lichaamsoppervlak
  • Rabdomyolyse
  • Kritieke aandoening (vooral ademhalingsfalen of sepsis).

Samen met troponinen kan myocardschade worden aangegeven door een verhoging van de CF KF-spiegel, die gewoonlijk direct bij opname in het ziekenhuis wordt bepaald.

De identificatie van markers van myocardiale schade in de preklinische fase stelt ons in staat de daaropvolgende dynamiek te evalueren en te bepalen of het acute coronaire syndroom beperkt is tot onstabiele angina of dat een myocardinfarct wordt gediagnosticeerd..

Een aanhoudend negatief resultaat zal de basis vormen voor geavanceerd diagnostisch zoeken.

Ondertussen, om een ​​beslissing te nemen over therapeutische tactieken op het moment van het eerste contact van de patiënt met een medische professional, heeft het niveau van beschadigingsmarkeringen meestal geen invloed.

De identificatie van de klinische symptomen van ischemie en ECG-veranderingen is van primair belang..

De rol van snelle bepaling van troponinen neemt toe met een onduidelijke kliniek en een aanvankelijk aangepast ECG.

Tegelijkertijd mag een negatief resultaat geen reden zijn om een ​​dringende ziekenhuisopname met vermoedelijke ACS te weigeren.

Echocardiografie kan helpen bij het diagnosticeren van bepaalde situaties, maar mag de angiografie bij patiënten niet vertragen. (IIb, C). Dit onderzoek wordt praktisch niet uitgevoerd door het ambulanceteam en kan daarom niet worden aanbevolen voor routinegebruik..

Differentiële diagnose van IMpST moet worden uitgevoerd met longembolie, aortadissectie, acute pericarditis, pleuropneumonie, pneumothorax, intercostale neuralgie, slokdarmziekte, maag en twaalfvingerige darm (maagzweer), andere organen van de bovenste buikholte (diafragmatische hernia, galwegen, steenziekte, acute cholecystitis, acute pancreatitis).

TELA - plotselinge kortademigheid heerst in de kliniek, die niet verergert in een horizontale positie, vergezeld van bleekheid of diffuse cyanose.

Pijn kan op een zere keel lijken. In veel gevallen zijn er risicofactoren voor veneuze trombo-embolie.

Belangrijke ECG-resultaten die wijzen op acute overbelasting van de rechter secties.

Aortadissectie wordt gekenmerkt door vele uren aanhoudend pijnsyndroom met lokalisatie van pijn in het midden van de borst, in de rug, vaak met verspreiding langs de ruggengraat.

Misschien het optreden van asymmetrie van de pols en bloeddruk op grote vaten, diastolisch geruis van aorta-insufficiëntie, tekenen van interne bloeding. Veel patiënten hebben een voorgeschiedenis van arteriële hypertensie..

Wanneer de kransslagader estuaria betrokken zijn bij het proces van aortadissectie, kan een typisch IMPST-patroon ontstaan.

Aortadissectie of spontane dissectie van de kransslagaders kan IMST veroorzaken bij zwangere vrouwen.

Acute pericarditis: een karakteristieke relatie van pijn met ademhaling, hoesten, lichaamshouding. Tijdens auscultatie kan pericardiaal wrijvingsgeluid worden gehoord..

Op het ECG worden de gelijkmatige stijging van het ST-segment en de verplaatsing van het PR-segment in de richting tegengesteld aan de richting van de P-golven gedetecteerd.

In de regel wordt, ondanks aanhoudend langdurig pijnsyndroom in aanwezigheid van ST-segmentverhoging, geen diagnostisch significante toename van biochemische markers van myocardiale schade gedetecteerd, wat volledig niet typerend is voor acute coronaire occlusie.

Dit symptoom kan belangrijk zijn wanneer een patiënt hulp zoekt voor een tijd dat het al mogelijk is om te rekenen op een verhoging van het gehalte aan troponinen..

Bij pleuritis is de pijn scherp, snijdend, de intensiteit verandert tijdens het ademen, de patiënt 'spaart de zijkant'. Pleuraal wrijvingsgeluid is hoorbaar.

Pneumothorax gaat meestal gepaard met acute pijn in de laterale delen van de borst, heeft karakteristieke fysieke symptomen en kan leiden tot subcutane crepitus..

Met de ontwikkeling van intense pneumothorax kunnen zich ernstige hemodynamische stoornissen ontwikkelen..

Op het ECG kan een afname van de QRS-spanning en significante positieveranderingen worden gedetecteerd.

Bij intercostale neuralgie is de pijn meestal scherp, gelokaliseerd langs de intercostale ruimtes, geassocieerd met ademhaling, lichaamshouding, wordt gereproduceerd door palpatie en gaat niet gepaard met ECG-veranderingen.

Met een spasme van de slokdarm kan de sternale pijn lijken op ischemische pijn, wordt vaak gestopt door nitraten, maar kan ook overgaan na een slokje water. In dit geval verandert het ECG niet.

Ziekten van de organen van de bovenste buikholte gaan meestal gepaard met verschillende manifestaties van dyspepsie (misselijkheid, braken) en abdominale gevoeligheid bij palpatie.

Een hartaanval kan een geperforeerde zweer simuleren, daarom moet tijdens onderzoek abdominale palpatie worden uitgevoerd, met bijzondere aandacht voor de aanwezigheid van symptomen van peritoneale irritatie.

Er moet worden benadrukt dat bij de differentiële diagnose van deze ziekten ECG van het grootste belang is.

De keuze van medische tactieken

Zodra de diagnose ACSST is vastgesteld, is het dringend noodzakelijk om de tactiek van reperfusietherapie te bepalen, d.w.z. herstel van de doorgankelijkheid van de verstopte kransslagader.

Reperfusietherapie (PCI of trombolyse) is geïndiceerd voor alle patiënten met blijvende pijn / ongemak op de borst. Bij aanhoudende ischemie of recidief van pijn en ECG-veranderingen wordt reperfusietherapie (bij voorkeur PCI) uitgevoerd, zelfs als de symptomen zich binnen> 12 uur ontwikkelen (I, C).

  • Als er meer dan 24 uur zijn verstreken sinds het begin van de symptomen en de toestand stabiel is, is routinematige PCI niet gepland (III, A).
  • Bij afwezigheid van contra-indicaties en de onmogelijkheid om PCI uit te voeren in de aanbevolen tijdsperiode, wordt trombolyse (I, A) uitgevoerd, bij voorkeur in het preklinische stadium.
  • Trombolytische therapie wordt uitgevoerd als PCI niet kan worden uitgevoerd binnen 120 minuten vanaf het moment van eerste contact met een zorgverlener (I, A).
  • Als er minder dan 2 uur zijn verstreken sinds het begin van de symptomen en PCI niet binnen 90 minuten kan worden uitgevoerd, met een grote hartaanval en een laag risico op bloeding, moet trombolytische therapie worden uitgevoerd (I, A).
  • Na trombolytische therapie wordt de patiënt naar het centrum gestuurd met de mogelijkheid van PCI (I, A).
  • Absolute contra-indicaties voor trombolytische therapie:

    • Hemorragische beroerte of beroerte van onbekende oorsprong van elke leeftijd
    • Ischemische beroerte in de afgelopen 6 maanden
    • Hersenschade of tumor, arterioveneuze misvorming
    • Groot trauma / operatie / trauma aan de schedel gedurende de afgelopen 3 weken
    • Gastro-intestinale bloeding in de voorgaande maand
    • Vaste hemorragische aandoeningen (exclusief menstruatie)
    • Aortadissectie
    • Punctie van een onsamendrukbaar gebied (inclusief leverbiopsie, lumbaalpunctie) in de afgelopen 24 uur
    • Voorbijgaande ischemische aanval gedurende de afgelopen 6 maanden
    • Orale anticoagulantia
    • Zwangerschap of conditie na bevalling gedurende 1 week
    • Resistente hypertensie (systolische bloeddruk> 180 mmHg en / of diastolische bloeddruk> 110 mmHg)
    • Ernstige leverziekte
    • Besmettelijke endocarditis
    • Verergering van maagzweren
    • Langdurige of traumatische reanimatie

    Preparaten voor trombolyse:

    • Alteplase (weefselplasminogeenactivator) 15 mg iv in de vorm van een bolus 0,75 mg / kg gedurende 30 minuten, daarna 0,5 mg / kg gedurende 60 minuten iv. De totale dosis mag niet hoger zijn dan 100 mg
    • Tenecteplase - eenmaal in / in de vorm van een bolus, afhankelijk van lichaamsgewicht:

    30 mg - Voor alle patiënten met ACS is, bij afwezigheid van contra-indicaties, dubbele plaatjesremmende therapie aangewezen (I, A):

    Als primaire PCI is gepland:

    • Binnen aspirine 150-300 mg of iv 80-150 mg als orale toediening niet mogelijk is
    • Clopidogrel binnen 600 mg (I, C). (Indien mogelijk liever Prasugrel bij patiënten die geen Clopidogrel onder de 75 jaar hebben ingenomen in een dosis van 60 mg (I, B) of Ticagrelor in een dosis van 180 mg (I, B)).

    Als trombolyse is gepland:

    • Aspirine oraal 150-500 mg of iv 250 mg als orale toediening niet mogelijk is
    • Clopidogrel oraal in een oplaaddosis van 300 mg als de leeftijd ≤ 75 jaar is

    Als er geen trombolyse of PCI is gepland:

    • Aspirine binnen 150-500 mg
    • Clopidogrel oraal 75 mg

    Andere medicamenteuze therapie

    • Opioïden intraveneus (morfine 4-10 mg), bij oudere patiënten is het noodzakelijk 10 ml fysiologische zoutoplossing te verdunnen en 2-3 ml fractioneel toe te dienen.

    Indien nodig worden aanvullende doses van 2 mg toegediend met tussenpozen van 5-15 minuten totdat de pijn volledig is verlicht). Mogelijke ontwikkeling van bijwerkingen: misselijkheid en braken, arteriële hypotensie met bradycardie en ademhalingsdepressie.

    Antiemetica kunnen tegelijkertijd met opioïden worden gegeven (bijv. Metoclopramide 5-10 mg intraveneus).

    Hypotensie en bradycardie worden gewoonlijk gestopt met atropine in een dosis van 0,5-1 mg (totale dosis tot 2 mg) intraveneus;

    • Tranquilizer (Diazepam 2,5-10 mg iv) met ernstige angst
    • Bètablokkers bij afwezigheid van contra-indicaties (bradycardie, hypotensie, hartfalen, enz.):

    Metoprolol - met ernstige tachycardie, bij voorkeur intraveneus - 5 mg elke 5 minuten 3 injecties, daarna na 15 minuten 25-50 mg onder controle van bloeddruk en hartslag.

    In de toekomst worden tabletten meestal voorgeschreven.

    • Nitraten voor sublinguale pijn: Nitroglycerine 0,5-1 mg in tabletten of Nitrospray (0,4-0,8 mg). Met terugkerende angina pectoris en hartfalen

    Nitroglycerine wordt intraveneus toegediend onder controle van de bloeddruk: 10 ml van een 0,1% -oplossing wordt verdund in 100 ml zoutoplossing.

    Constante monitoring van hartslag en bloeddruk is vereist, ga niet naar binnen met een verlaging van de systolische bloeddruk

    Bij de presentatie van het materiaal zijn de door ACC / AHA voorgestelde en in de Russische aanbevelingen gebruikte klassen van aanbevelingen gebruikt..

    Klasse I - Aanbevolen diagnostische of behandelmethode Ongetwijfeld nuttig en effectief

    Klasse IIa - Beschikbaar bewijs is meer indicatief voor het nut en de effectiviteit van een diagnostische of behandelmethode.

    Spoedeisende hulp ok

    Korte aanbevelingen voor het verlenen van medische zorg aan patiënten met acuut coronair syndroom

    De aanbevelingen bevatten de basisprincipes van medische zorg en het algoritme van handelingen van een arts, paramedicus bij patiënten met acuut coronair syndroom. In elk geval is, indien nodig, correctie mogelijk, afhankelijk van de kenmerken van de ziekte.

    De aanbevelingen zijn bedoeld voor artsen en paramedici die werkzaam zijn in medische organisaties die eerstelijnsgezondheidszorg * en artsen / paramedici leveren.

    De term "acuut coronair syndroom" wordt gebruikt om te verwijzen naar een verergering van coronaire hartziekte. Deze term combineert dergelijke klinische aandoeningen als myocardinfarct (MI) (alle vormen) en onstabiele angina pectoris. Wijs ACS toe met ST-segmentverhoging en zonder ST-segmentverhoging.

    Acuut coronair syndroom met een ST-segmentstijging wordt gediagnosticeerd bij patiënten met keelpijn of ander ongemak (ongemak) op de borst en een ST-segmentstijging of een eerste of vermoedelijk eerst voorkomende blokkade van de linkerbundel van His op een ECG. Tegelijkertijd blijft de stabiele stijging van het ST-segment minimaal 20 minuten behouden Myocardinfarct met ST-segmentverhoging wordt gekenmerkt door het optreden van ST-elevatie in ten minste twee opeenvolgende afleidingen, geschat op het niveau van punt J en is 0,2 mV bij mannen of ³0,15 mV bij vrouwen in afleidingen V2-V3 en / of 0,1 mV in andere afleidingen (in gevallen waarin er geen blokkade is van het linkerbeen van de bundel van His en hypertrofie van de linker hartkamer).

    Acuut coronair syndroom zonder ST-segmentverhoging wordt gediagnosticeerd bij patiënten met een angina-aanval en ECG-veranderingen, wat wijst op acute myocardiale ischemie, maar zonder ST-segmentverhoging, of met ST-segmentverhoging die minder dan 20 minuten duurt. Bij deze patiënten kunnen aanhoudende of voorbijgaande ST-depressie, inversie, gladheid of pseudo-normalisatie van T-golven worden opgemerkt In sommige gevallen kan het ECG normaal zijn.

    Symptomen Een typische uiting van ACS is de ontwikkeling van keelpijn. De aard van pijn is divers: compressief, onderdrukkend, brandend. Meestal een gevoel van beklemming of druk achter het borstbeen. Er kan bestraling van pijn in de linkerarm en / of schouder, keel, onderkaak, overbuikheid enz. Worden waargenomen. Soms klagen patiënten alleen over atypische pijn op het gebied van bestraling, bijvoorbeeld in de linkerhand. Bij een myocardinfarct kan de pijn golfachtig zijn en van 20 minuten tot enkele uren aanhouden.

    Pijnsyndroom gaat vaak gepaard met een gevoel van angst ("angst voor de dood"), opwinding, angst, evenals autonome stoornissen, zoals meer zweten.

    BEGINSELEN VAN DE BEHANDELING VAN ANGINOSE

    met normale of verhoogde bloeddruk en zonder tekenen van linkerventrikelfalen

    1. De patiënt moet elke belasting onmiddellijk stoppen en indien mogelijk gaan liggen.
    2. Geef de patiënt 0,5 mg nitroglycerine onder de tong.
    3. Na 5 minuten herhaalde toediening van 0,5 mg nitroglycerine onder de tong.
    4. Als de pijn op de borst of het ongemak aanhoudt gedurende 5 minuten na het opnieuw innemen van nitroglycerine, bel dan onmiddellijk een ambulance en geef opnieuw 0,5 mg nitroglycerine of 1,25 mg isosorbidedinitraatspray onder de tong.
    5. ECG verwijderen (gelijktijdig uitgevoerd met 2-4 punten).
    6. In aanwezigheid van een ambulancearts begint een intraveneuze infusie van nitroglycerine 1% 2-4 ml of isosorbidedinitraat 0,1% 2-4 ml in 200 ml fysiologische zoutoplossing door intraveneus infuus, de initiële infusiesnelheid is 15-20 μg / min (5-7 druppels in minuut), is de maximale toedieningssnelheid van het geneesmiddel 250 mcg / min. Het criterium voor de toereikendheid van de infusiesnelheid: een verlaging van de systolische bloeddruk met 10 - 15 mm RT. Kunst. en / of verlichting van de angina-status.
    7. Als de therapie niet effectief is, wordt 1% - 1,0 ml (10 mg) morfine van hydrochloride of sulfaat, verdund in ten minste 10 ml van een 0,9% -oplossing van natriumchloride of gedestilleerd water, intraveneus geïnjecteerd. Aanvankelijk moet 2-4 mg van dit medicijn langzaam worden geïnjecteerd. Indien nodig wordt de introductie elke 5-15 minuten herhaald, 2-4 mg totdat de pijn is gestopt of er bijwerkingen optreden waardoor de dosis niet kan worden verhoogd.
    8. Bij een aanhoudende bloeddruk> 180/10 mm. Hg. Kunst. - om een ​​intraveneuze infusie van nitroglycerine vast te stellen met een snelheid van 10-200 mcg / uur, afhankelijk van de bloeddruk.
    • ! Als acuut coronair syndroom wordt vermoed, moet de patiënt onmiddellijk Acetylsalicylzuur krijgen (bij afwezigheid van absolute contra-indicaties - overgevoeligheid voor het geneesmiddel, actieve bloeding) in een dosis van 250 mg, sublinguaal kauwen.
    • Tegelijkertijd schrijft u clopidogrel voor in een oplaaddosis van 300 mg.

    Verplichte ECG-opname in 12 afleidingen:

    1. In geval van vermoedelijke ACS tijdens de eerste 10 minuten van contact met de patiënt
    2. In het geval van een normaal ECG en een toenemend klinisch beeld, wordt de ECG-scan herhaald na 30 minuten en na 1 uur.

    Wat is te zien op het ECG:

    1. normaal ECG
    2. verschillende ritmestoornissen
    3. blokkade van het linker bundeltakblok
    4. hoge positieve T-golven
    5. negatieve t-golven
    6. depressie ST
    7. depressie ST en negatieve T-golven
    8. ST-depressie en positieve genitale T-golven
    9. hoge R en hoogte ST.

    BEGINSELEN VAN DE BEHANDELING VAN ANGINOSE

    op de achtergrond van arteriële hypotensie (systolische bloeddruk

    Hoe te herkennen en wat te doen als acuut coronair syndroom optreedt

    Met het verschijnen van pijn achter het borstbeen, niet verlicht door nitroglycerine en vergezeld van zwakte, zweten, duizeligheid en andere onaangename gewaarwordingen, wordt bij de patiënt het acuut coronair syndroom (ACS) gediagnosticeerd. Na een aanvullend onderzoek wordt ofwel een myocardinfarct of een instabiele angina pectoris gediagnosticeerd - "pre-infarctconditie".

    Wat is

    ACS is geen diagnose, maar slechts een voorlopige conclusie. Hiermee kunt u op tijd beginnen met het verlenen van hulp bij acuut coronair syndroom. Met een gunstig resultaat ontwikkelt zich geen hartaanval en eindigt een verergering van coronaire hartziekte zonder de dood van de hartspier.

    De term ACS wordt alleen gebruikt in de eerste uren van de ziekte, wanneer het nog steeds niet duidelijk is of de patiënt een hartaanval krijgt of niet. Na aanvullende diagnose tegen de achtergrond van gelijktijdige intensive care wordt de diagnose gespecificeerd.

    Mogelijke resultaten van ACS:

    • myocardinfarct met een ST-segmentverhoging op een ECG;
    • myocardinfarct zonder ST-verhoging;
    • myocardinfarct op een later tijdstip gediagnosticeerd door andere symptomen;
    • instabiele angina.

    De reden voor de ontwikkeling van pathologie

    De oorzaak van ACS is een combinatie van externe en interne factoren. Extern zijn roken, overtollig vet in voedsel, constante stress en lage fysieke activiteit. Intern - ziekten die de kans op pathologie van de bloedvaten van het hart vergroten:

    • IHD woog erfelijkheid;
    • atherosclerose;
    • hoge druk;
    • diabetes;
    • zwaarlijvigheid.

    ACS is een vorm van ischemische ziekte, dat wil zeggen een manifestatie van coronaire arteriosclerose. Meestal wordt het veroorzaakt door de ophoping van vet in de aderwand (atherosclerotische plaque). Het scheurt, verstopt de slagader of er vormt zich een beschermend bloedstolsel op het oppervlak, waardoor ook de bloedstroom wordt geblokkeerd. Voortdurend hoge niveaus van adrenaline, het stresshormoon, leiden ook tot vernauwing van de bloedvaten..

    ACS-ontwikkelingsmechanisme

    Pathogenese

    Diagnose van acuut coronair syndroom is onmogelijk zonder te begrijpen hoe het optreedt.

    Externe en interne oorzaken van coronaire hartziekten leiden tot de vorming van atherosclerotische plaques in de wanden van de kransslagaders. Een speciale rol wordt hier gespeeld door de responsontsteking - een beschermende reactie van de vaatwand, gericht op herstel. Daarom scheiden cellen rond de ophoping van vetten speciale chemicaliën uit. Deze stoffen trekken bloedplaatjes aan - de cellen die verantwoordelijk zijn voor de bloedstolling..

    Bij trombose of kritische blokkade van het bloedvat, of bij scheuring van de plaque, neemt de bloedstroom door de kransslagader sterk af. Elk dergelijk vat levert een afzonderlijke myocardiale plaats - het interventriculaire septum, de apex, de laterale of posterieure wand en de rechterventrikel. In rust kan de hoeveelheid bloed die door het vernauwde deel van het bloed stroomt, nog steeds voldoende zijn om het hart te voeden.

    Onder belasting neemt de hartslag toe. Myocardiale cellen zijn actiever en missen al de kleine hoeveelheid zuurstof die door de vernauwde ader wordt afgegeven. Myocardiocyten beginnen zuurstofgebrek te ervaren. Het proces van normale "verbranding" van voedingsproducten met de vorming van energie wordt verstoord. Te weinig geoxideerde, dat wil zeggen "onverbrande" stoffen zijn giftig en beschadigen het celmembraan.

    Er is dus ACS, vergezeld van langdurige pijn op de borst. Dit is een 'hartsignaal' over ernstige nood en de noodzaak van dringende rust en herstel van de bloedstroom. Dit zijn tekenen van onstabiele angina. Met een volledige stopzetting van de bloedstroom sterven hartcellen - er ontwikkelt zich een hartaanval.

    Symptomen

    Elke IHD-patiënt moet de symptomen van deze dreigende aandoening kennen. Tijdige hulp bij acuut coronair syndroom zal niet alleen een myocardinfarct voorkomen, maar kan ook het leven van de patiënt redden.

    Tekenen van ACS omvatten symptomen van onstabiele angina pectoris en hartaanval:

    • pijn op de borst: persen, comprimeren, niet overgaan na inname van 3 tabletten nitroglycerine met een interval van 5 minuten, langer dan 20 minuten;
    • de verspreiding, dat wil zeggen de bestraling van pijn in de linkerelleboog, schouder, kaak, in de maag, zelden naar rechts;
    • angst voor de dood, angst, verstikking;
    • koud zweet, verminderde druk, bewustzijnsverlies;
    • ernstige aanhoudende buikpijn;
    • een toename van angina-aanvallen binnen 2 weken;
    • een toename van het aantal ingenomen nitroglycerinetabletten;
    • pijn op de borst die verscheen in de eerste 2 maanden na een hartaanval.

    Wanneer dergelijke symptomen optreden, hoeft u tijdens een bezoek aan de kliniek geen kracht en tijd te verliezen, u moet dringend een ambulance bellen.

    Diagnostiek

    ACS-herkenning is gebaseerd op typische symptomen. Om de variant te verduidelijken, worden de volgende diagnostische methoden gebruikt:

    Op het ECG met ACS is er een stijging of depressie onder de isoline van het ST-segment in verschillende afleidingen die de aangetaste slagader aangeven. Ook wordt een teken van ACS beschouwd als een plotselinge blokkade van het linkerbeen van de bundel van His.

    Acuut coronair syndroom met ST-verhoging

    Zelfs een normaal ECG-beeld sluit een hartaanval echter niet uit. In twijfelgevallen is een biochemisch onderzoek nodig.

    De meest gevoelige voor myocardiale schade zijn speciale stoffen - troponinen T en I. Hun bepaling wordt uitgevoerd in bijna elk laboratorium. Troponins kunnen toenemen onder andere omstandigheden:

    • gestratificeerd aorta-aneurysma;
    • ademhalingsfalen of bloedarmoede;
    • myocarditis of harttrauma;
    • sepsis;
    • beroerte en vele anderen.

    De klinische symptomen van deze ziekten helpen echter om een ​​juiste diagnose te stellen..

    Het niveau van troponinen met een hartaanval stijgt na 6 uur, het maximum wordt na een dag genoteerd en normalisatie vindt plaats na 2 weken.

    Bij onstabiele angina zijn troponinen negatief, dat wil zeggen dat ze niet in het bloed zitten.

    Behandeling

    Om een ​​beslissing te nemen over de juiste tactiek voor de behandeling van acuut coronair syndroom, heeft een gezondheidswerker 10 minuten de tijd.

    Alle patiënten moeten in het ziekenhuis worden opgenomen in een groot ziekenhuis, waar de mogelijkheid van dringende angiografie en chirurgische ingrepen bestaat..

    Een uitzondering zijn enkele patiënten zonder ST-verhoging op een ECG die in de gebruikelijke ziekenhuizen kunnen worden opgenomen:

    • ouder dan 75 jaar;
    • pijn in rust met intermitterende veranderingen op het ECG;
    • angina pectoris met een duur van minder dan 20 minuten die spontaan is verstreken of na inname van nitroglycerine;
    • atherosclerose van de cerebrale of perifere slagaders;
    • hartaanval, percutane coronaire angioplastiek (ChCA) of bypass-transplantatie van de kransslagader (CABG);
    • diabetes;
    • ernstig nierfalen;
    • vermoedelijke ACS zonder voldoende bewijs.

    Spoedeisende zorg voor acuut coronair syndroom bestaat uit analgesie met narcotische analgetica en aspirine in combinatie met clopidogrel. Binnen een uur is het noodzakelijk om een ​​controle uit te voeren in een gespecialiseerd ziekenhuis.

    Als dit niet mogelijk is, wordt de eerste 30 minuten nadat de patiënt is gedetecteerd, fibrinolytische therapie uitgevoerd en vervolgens wordt hij in ieder geval naar de instelling vervoerd voor chirurgische ingreep. Als het bloedstolsel met succes is opgelost, kan de operatie een dag worden uitgesteld.

    Dringende maatregelen voor ACS

    Als na de eerste symptomen van de ziekte meer dan een dag is verstreken en de toestand van de patiënt stabiel is, wordt een dergelijke agressieve therapie van acuut coronair syndroom niet aanbevolen. Ze ondergaan coronaire angiografie en voeren indien nodig een controle uit.

    Na de operatie worden volgens de indicaties de volgende medicijnen voorgeschreven:

    • gefractioneerde heparine;
    • nitraten;
    • bètablokkers;
    • ACE-remmers of sartanen;
    • mineralocorticoïde receptorantagonisten;
    • statines
    • protonpompremmers voor het voorkomen van maagbloeding.

    Zie deze video over wat ACS, symptomen, diagnose en behandeling inhoudt:

    Rehabilitatie

    In het ziekenhuis is de patiënt maximaal 3 dagen op de intensive care-afdeling en nog eens 7 - 9 dagen op de afdeling cardiologie. In stabiele toestand en zonder complicaties kan de patiënt 6-7 dagen na ziekenhuisopname worden ontslagen.

    Observatie in de kliniek wordt een jaar lang uitgevoerd door een cardioloog en vervolgens bij afwezigheid van pijn op de borst en kortademigheid - een therapeut. Regelmatig worden tests voor cholesterol voorgeschreven, een ECG uitgevoerd en een stresstest uitgevoerd. Indien nodig, coronaire angiografie en chirurgische behandeling van coronaire hartziekte.

    Als een persoon een acuut coronair syndroom heeft gehad, moeten de aanbevelingen van de arts als volgt zijn:

    • Niet roken of worden blootgesteld aan tabaksrook;
    • zich houden aan een plantaardig dieet met volle granen en een matige hoeveelheid magere zuivelproducten en vetarm vlees;
    • regelmatig sporten volgens een individueel programma;
    • controleer cholesterol en neem voorgeschreven lipideverlagende medicijnen;
    • meet dagelijks de bloeddruk en houd deze normaal;
    • handhaaf normaal gewicht;
    • leren omgaan met stress, opwinding en storende situaties vermijden;
    • drink zo min mogelijk.

    Deze maatregelen verminderen het risico op een terugkerende ernstige aanval van angina pectoris en myocardinfarct..

    Acuut coronair syndroom is een complex van symptomen die duiden op een plotselinge stopzetting van de bloedtoevoer naar de hartspier. Als myocardcellen afsterven, treedt er een hartaanval op. Zelfs als myocardiocyten hun functie behouden, leidt ACS tot een verminderde hartfunctie en verhoogt het het risico op een hartaanval.

    ACS gaat gepaard met intense pijn op de borst. Dit vereist medische noodhulp, tijdige diagnose en juiste behandeling. Het doel van een dergelijke therapie is het herstel van de myocardiale bloedtoevoer en het voorkomen van een hartaanval en andere complicaties..

    Als er onstabiele angina is, waarvan de symptomen zelfs in rust kunnen worden opgemerkt, is het dringend noodzakelijk om met de behandeling te beginnen, anders kan deze progressief worden en tot een hartaanval leiden. Wat zijn de symptomen van de ziekte? Wat laat het ECG zien? Hoe eerste hulp verlenen?

    Helaas zijn de statistieken teleurstellend: een plotselinge coronaire dood treft dagelijks 30 van de een miljoen mensen. Het is absoluut noodzakelijk om de oorzaken van coronaire insufficiëntie te kennen. Als ze de patiënt inhaalt, is spoedeisende hulp pas in het eerste uur effectief.

    Onder invloed van externe factoren kan een pre-infarctconditie optreden. De symptomen zijn vergelijkbaar bij vrouwen en mannen, het kan moeilijk zijn om ze te herkennen vanwege de lokalisatie van pijn. Hoe een aanval te verlichten, hoe lang duurt het? De arts bij de receptie onderzoekt de indicaties op het ECG, schrijft de behandeling voor en praat ook over de gevolgen.

    Coronaire insufficiëntie wordt meestal niet onmiddellijk gedetecteerd. De redenen voor het uiterlijk liggen in de levensstijl en de aanwezigheid van bijkomende ziekten. Symptomen lijken op angina pectoris. Het gebeurt plotseling, scherp, relatief. De diagnose van het syndroom en de selectie van fondsen zijn afhankelijk van het type.

    De belangrijkste maatregelen om een ​​aanval van angina pectoris te verlichten, zijn nitroglycerine nemen en rusten. Bij hoge druk of laag zijn er nuances. Welke medicijnen kunnen een aanval thuis snel verlichten??

    Cardicet-tabletten worden zowel voor coronaire aandoeningen als voor hartfalen ingenomen. Indicaties voor gebruik kunnen verschillende soorten angina pectoris zijn. De dosering van het hartmedicijn wordt individueel door de arts gekozen.

    Voor het eerst begon Prinzmetal in 1959 te praten over vasospastische angina pectoris. De symptomen manifesteren zich voornamelijk in de vroege ochtend, in rust. Betrouwbare diagnose - ECG-indicatoren en cardiografie. De behandeling is lang, de prognose hangt af van de patiënt..

    Meestal wordt het Kawasaki-syndroom gevonden bij Japanse kinderen. De oorzaken van ontwikkeling zijn niet volledig bekend, ze worden beschouwd als een auto-immuunziekte. Symptomen - langdurige koorts, uitslag, ontsteking van de lymfeklieren. De behandeling omvat de toediening van immunoglobuline.

    Een belangrijke functie wordt gespeeld door coronaire circulatie. Cardiologen bestuderen de kenmerken, het bewegingspatroon van de kleine cirkel, bloedvaten, fysiologie en regulatie bij vermoeden van problemen.

    Acute kransslagader syndroom

    Acuut coronair syndroom is een groep van klinische en laboratoriuminstrumentele symptomen die wijzen op de aanwezigheid van onstabiele angina of myocardinfarct. De aandoening manifesteert zich door sternale pijn die meer dan 20 minuten aanhoudt, wat gepaard gaat met zweten, kortademigheid, bleekheid van de huid. Bij 15-20% van de patiënten is er een atypisch klinisch beloop van het syndroom. Voor diagnose wordt een analyse van cardiospecifieke enzymen uitgevoerd, een ECG wordt geregistreerd. Medicamenteuze behandeling omvat het gebruik van trombolytica, plaatjesaggregatieremmers en anticoagulantia, antianginale geneesmiddelen. In ernstige gevallen is chirurgische revascularisatie aangewezen..

    ICD-10

    Algemene informatie

    Acuut coronair syndroom (ACS) is een voorlopige diagnose, die wordt vastgesteld tijdens het eerste onderzoek van een patiënt door een huisarts. De term is ontstaan ​​in verband met de noodzaak om bij urgente aandoeningen te kiezen voor therapeutische tactieken, zonder te wachten op een definitieve diagnose. ACS en de complicaties ervan staan ​​op de eerste plaats (ongeveer 48%) van alle doodsoorzaken bij volwassenen. Een noodsituatie bij mannen onder de 60 jaar wordt 3-4 keer vaker vastgesteld dan bij vrouwen. In de groep patiënten van 60 jaar en ouder is de verhouding tussen mannen en vrouwen 1: 1.

    Oorzaken

    Alle nosologische eenheden waaruit het acute coronair syndroom bestaat, hebben gemeenschappelijke etiologische factoren. De belangrijkste oorzaak van de ziekte is trombose van de kransslagaders, die optreedt bij erosie of scheuring van een atherosclerotische plaque (atherotrombose). Coronaire occlusie met een trombus komt voor bij 98% van de patiënten met een geïdentificeerde klinische presentatie van ACS. Bij trombose wordt de ontwikkeling van het coronair syndroom geassocieerd met zowel mechanische blokkering van de ader als de afgifte van specifieke vasoconstrictieve factoren.

    Een andere etiologie van het acute proces is uiterst zeldzaam (ongeveer 2% van de gevallen). Het uiterlijk van ACS is mogelijk met trombo-embolie of vette embolie van de kransslagader. Een voorbijgaande spasme van de kransslagaders wordt nog minder gediagnosticeerd - Prinzmetal-variant angina.

    Risicofactoren

    Aangezien de meeste episodes geassocieerd zijn met atherosclerotische complicaties, zijn de risicofactoren voor coronair syndroom identiek aan die voor atherosclerose. Onderscheiden:

    • Onaanpasbare factoren: mannelijk geslacht, ouderdom, erfelijke aanleg;
    • Corrigeerbare factoren: overgewicht, slechte gewoonten, lichamelijke inactiviteit.

    Het grootste gevaar van de voorwaarden is arteriële hypertensie. Hoge bloeddruk draagt ​​bij aan een eerder begin en snelle progressie van atherosclerose.

    Pathogenese

    De pathofysiologische onderliggende ziekte is een acute afname van de bloedstroom in een van de kransslagaders. Als gevolg hiervan wordt de balans tussen de behoefte aan spiervezels in zuurstof en de stroom van arterieel bloed verstoord. Bij acuut coronair syndroom treedt voorbijgaande of aanhoudende ischemie op, die met progressie organische veranderingen in het myocardium veroorzaakt (necrose, dystrofie).

    Wanneer de vezelige bedekking van de atherosclerotische plaque scheurt, worden bloedplaatjes en fibrinefilamenten afgezet - vormt zich een trombus die het lumen van het vat blokkeert. Bij de pathogenese van het syndroom wordt een belangrijke rol gespeeld door hemostatische aandoeningen, die de vorming van microthrombi veroorzaken in de vaten die het myocardium voeden. Ernstige klinische symptomen worden waargenomen bij vernauwing van het lumen van de kransslagader met ten minste 50-70%.

    Classificatie

    In de moderne cardiologie wordt een classificatie gebruikt die rekening houdt met de ECG-manifestaties van het coronair syndroom. Deze scheiding van pathologie is het handigst in een noodsituatie, wanneer de arts een beslissing moet nemen over de benoeming van medicamenteuze behandeling voor de behandeling van een acute aandoening. Volgens deze classificatie worden 2 vormen van coronair syndroom onderscheiden:

    • ACS met ST-lift (OKSPST). Met deze vorm worden aanhoudende ischemie en volledige occlusie (sluiting van het lumen) van een van de kransslagaders opgemerkt. De aandoening komt overeen met de uiteindelijke diagnose van een myocardinfarct. De opkomst van ST boven de contour op het ECG is een prognostisch ongunstig teken.
    • ACS zonder ST op te heffen (ОКСБПST). Bij dergelijke patiënten beginnen ischemische processen in het myocard met een behouden bloedstroom in de kransslagaders. Op het ECG worden vaak pathologische veranderingen in de T-golf bepaald Een dergelijke diagnose komt overeen met onstabiele angina pectoris of een klein focaal myocardinfarct zonder een Q-golf..

    Symptomen van ACS

    De belangrijkste manifestatie van acuut coronair syndroom is een karakteristieke aanval van pijn op de borst. Pijn is gelokaliseerd in het midden of aan de linkerkant van de borst. Pijn treedt op tijdens lichamelijke inspanning (stevig wandelen, traplopen) of na emotionele stress. Pijn kan branden, persen, comprimeren. Typische bestraling in de linkerhand, interscapulair gebied, nek. Duur van een aanval van 20 minuten tot een half uur of langer.

    De ontwikkeling van acute zuurstoftekort van de hartspier wordt aangegeven door de toename en toename van de duur van hartpijn met stabiele angina pectoris. Tegelijkertijd wordt de effectiviteit van nitroglycerine voor de verlichting van een acute pijnaanval verminderd. Naast pijn op de borst is bleekheid van de huid typisch, soms verschijnt er een koud zweet. Bezorgd over kortademigheid, ernstige zwakte en duizeligheid.

    Atypisch beloop van acuut coronair syndroom is kenmerkend voor jonge (tot 40 jaar oud) en oudere patiënten (ouder dan 75 jaar), evenals patiënten met diabetes mellitus. In dergelijke gevallen is ernstige epigastrische pijn mogelijk, in combinatie met spijsverteringsproblemen. Minder vaak begint een eenzijdige kloppende pijn op de borst. Bij acute verslechtering kan flauwvallen optreden.

    Complicaties

    In de acute periode van deze aandoening is er een hoog risico op plotselinge hartdood: ongeveer 7% bij ACS met verhoging van het ST-segment, 3-3,5% bij coronair syndroom met normale ST. Vroege complicaties worden gemiddeld gedetecteerd bij 22% van de patiënten. Het meest voorkomende gevolg van de ziekte is cardiogene shock, die tweemaal zo vaak wordt vastgesteld bij mannen. Patiënten ouder dan 50 jaar ontwikkelen in de regel ernstige ritme- en geleidingsstoornissen.

    Bij een succesvolle verlichting van een acute hartaanval bij 6-10% van de patiënten bestaat er een risico op late complicaties die zich 2-3 weken na de manifestatie van het syndroom ontwikkelen. Door de vervanging van een deel van de spiervezels door bindweefsel bestaat de kans op het ontwikkelen van chronisch hartfalen, hartaneurysma. Bij het sensibiliseren van het lichaam met autolyseproducten treedt het Dressler-syndroom op.

    Diagnostiek

    Gezien de typische manifestaties van een acute angina-aanval, kan een cardioloog een voorlopige diagnose stellen. Een lichamelijk onderzoek is nodig om extracardiale oorzaken van pijn en cardiale pathologieën van niet-ischemische oorsprong uit te sluiten. Om verschillende varianten van het coronair syndroom en de keuze van therapeutische tactieken te onderscheiden, worden drie hoofdstudies uitgevoerd:

    • Elektrocardiografie ECG-registratie binnen 10 minuten na het begin van een acute aanval wordt beschouwd als de "gouden standaard" voor diagnose. Het coronair syndroom wordt gekenmerkt door een ST-verhoging van meer dan 0,2-0,25 mV of een depressie in de borstkas. Het eerste teken van myocardischemie is een puntige T-golf.
    • Biochemische markers. Om een ​​hartaanval uit te sluiten, wordt het gehalte aan cardiospecifieke enzymen geanalyseerd - troponinen I en T, creatinefosfokinase-MV. De vroegste marker is myoglobine, dat in de eerste uren van de ziekte stijgt.
    • Coronaire angiografie Een invasieve methode voor het onderzoeken van coronaire vaten wordt gebruikt na het detecteren van een ST-segmentverhoging op een cardiogram. Coronarografie wordt gebruikt ter voorbereiding op revascularisatie van een door trombus aangetaste ader.

    Na stabilisatie en eliminatie van acuut coronair syndroom, schrijft de specialist aanvullende diagnostische methoden voor. Om het risico te beoordelen, bevelen patiënten met een vastgestelde diagnose van coronaire hartziekte niet-invasieve stresstests aan die de functionaliteit van het hart aantonen. Echocardiografie wordt uitgevoerd om de ejectiefractie van de linker hartkamer te meten en de grote vaten te visualiseren.

    Behandeling van acuut coronair syndroom

    Conservatieve therapie

    Behandeling van patiënten met ACS wordt alleen uitgevoerd in gespecialiseerde cardiologische ziekenhuizen, patiënten in ernstige toestand worden opgenomen op intensive care-afdelingen. Therapeutische tactieken zijn afhankelijk van de variant van het coronair syndroom. Als er een ST-verhoging op het cardiogram is, wordt een diagnose van acuut myocardinfarct gesteld. In dit geval is intensieve en trombolytische therapie volgens het standaardregime aangewezen..

    Patiënten die geen aanhoudende ST-verhoging hebben gevonden, krijgen combinatietherapie zonder trombolytica voorgeschreven. Gebruik nitraten om de aanval te stoppen. Verdere behandeling is gericht op het elimineren van ischemische processen in het myocardium, het normaliseren van de reologische eigenschappen van bloed en het corrigeren van de bloeddruk. Voor deze doeleinden worden verschillende groepen medicijnen aanbevolen:

    • Antiplatelet-middelen. Neem voor de preventie van trombose medicijnen op basis van acetylsalicylzuur of thienopyridinederivaten. Na de initiële oplaaddoses schakelen ze over op langdurige medicatie-inname bij gemiddelde therapeutische doseringen. In de eerste 2-5 dagen wordt het schema aangevuld met anticoagulantia.
    • Anti-ischemische middelen. Om de bloedtoevoer naar het hart te verbeteren en de zuurstofbehoefte van de hartspier te verminderen, worden een aantal medicijnen gebruikt: calciumantagonisten, nitraten, bètablokkers. Sommige van deze medicijnen hebben bloeddrukverlagende effecten..
    • Hypolipidemische geneesmiddelen. Alle patiënten krijgen statines voorgeschreven, die het niveau van totaal cholesterol en atherogene LDL in het bloed verlagen. Therapie vermindert het risico op herontwikkeling van acuut coronair syndroom, verbetert de prognose aanzienlijk, verlengt de levensduur van patiënten.

    Chirurgie

    Myocardiale revascularisatie is effectief voor hartaanvallen en terugkerende ischemie, ongevoelig voor medicamenteuze therapie. De voorkeursmethode is minimaal invasieve endovasculaire angioplastiek, die de bloedstroom in het aangetaste vat snel herstelt, heeft een korte herstelperiode. Als dit niet mogelijk is, is een coronaire bypass-operatie aangewezen..

    Voorspelling en preventie

    Tijdig starten van intensive care vermindert het risico op vroege en late complicaties aanzienlijk en verlaagt het sterftecijfer. De prognose wordt bepaald door de klinische variant van het acute coronair syndroom, de aanwezigheid van bijkomende cardiologische aandoeningen. Bij 70-80% van de patiënten wordt vóór ontslag een laag of gemiddeld risiconiveau vastgesteld, wat overeenkomt met de behouden functie van de linker hartkamer.

    Niet-specifieke profylaxe van de ziekte omvat wijziging van risicofactoren - normalisatie van lichaamsgewicht, afwijzing van slechte gewoonten en vet voedsel. Profylaxe van geneesmiddelen voor herhaalde episodes van ACS omvat langdurige (meer dan 12 maanden) plaatjesremmende therapie en het gebruik van lipideverlagende geneesmiddelen. Patiënten die een acuut coronair syndroom hebben ondergaan, worden geregistreerd bij een cardioloog.

    Het Is Belangrijk Om Bewust Te Zijn Van Vasculitis