Angina pectoris

Angina pectoris is een verergering van coronaire hartziekte (CHD) in de vorm van pijnaanvallen op de borst, die optreden tijdens of na verhoogde fysieke activiteit of emotionele stress. Vanwege de verhoogde zuurstofbehoefte van het myocardium onder deze omstandigheden, kan een gevoel van gebrek aan lucht of ongemak op de borst optreden. Soms kan tachycardie (hartkloppingen) of een soort hartritmestoornis optreden..

Meestal, met een stabiele angina pectoris, stopt de pijnspanning enige tijd na de belasting of door nitroglycerine onder de tong in te nemen.

De prevalentie van de ziekte hangt af van de leeftijdscategorie. Tot 55 jaar komt pathologie veel vaker voor bij mannen. Na 55-60 jaar zijn mannen ook gevoeliger voor angina pectoris, maar op deze leeftijd lijden significant meer vrouwen aan deze aandoening. Ongeveer 20% van de patiënten met coronaire hartziekte lijdt aan angina pectoris. Na een hartaanval komt de ziekte voor bij de helft van de patiënten.

Oorzaken van angina pectoris

Onder andere factoren die bijdragen aan de ontwikkeling van angina pectoris, worden de volgende onderscheiden:

  • hypertrofische cardiomyopathie;
  • pulmonale hypertensie;
  • ernstige vormen van arteriële hypertensie;
  • kransslagader spasmen;
  • afwijkingen van de slagaders die het myocardium voeden.

Er zijn klassieke risicofactoren voor angina pectoris:

  • erfelijkheid;
  • roken;
  • zwaarlijvigheid en lichamelijke inactiviteit;
  • diabetes;
  • menopauze bij vrouwen;
  • ernstige bloedarmoede of hypoxie.

Er zijn verschillende variabele factoren die bijdragen aan het optreden van pijn achter het borstbeen (het optreden van aanvallen). Deze omvatten verhoogde fysieke activiteit en emotionele overbelasting, plotselinge temperatuurveranderingen en overvloedige voedselinname, enz..

Het mechanisme van de ontwikkeling van de ziekte

Bij myocardischemie is er een schending van de contractiekracht van een bepaald deel van het myocardium als gevolg van veranderingen in het verloop van biochemische en elektrische processen. Gebrek aan zuurstof bevordert de ophoping van lactaat in de weefsels en de uitputting van energie in de hartcellen.

Op celniveau neemt het natriumgehalte toe en neemt de kaliumconcentratie af. Tijdelijke ischemie veroorzaakt door deze processen manifesteert zich door pijn - een aanval van angina pectoris. Dergelijke langdurige ischemie kan een myocardinfarct veroorzaken..

Classificatie van angina pectoris

Afhankelijk van de manifestaties worden verschillende varianten van inspanningsangina voorwaardelijk onderscheiden:

  1. Eerste keer inspanning angina pectoris.
  2. Stabiele angina pectoris.
  3. Progressieve angina pectoris.

Een diagnose van eerste angina pectoris wordt gesteld als de tijd vanaf de eerste aanval niet langer is dan een maand. Met het verloop van de ziekte kan het zelfstandig verdwijnen of veranderen in stabiele angina pectoris. Vaak eerst voorkomende angina pectoris - een voorbode van een myocardinfarct.

Als pijn op de borst langer dan een maand bestaat, wordt de diagnose stabiele angina pectoris gesteld. Het belangrijkste kenmerk van deze vorm van de ziekte is dezelfde pijnreactie met een belasting van een bepaalde intensiteit. Stabiele angina kan door de jaren heen zonder verslechtering stromen..

Gezien de mate van belastingstolerantie worden 4 functionele klassen (FC) van pathologie onderscheiden:

FC 1 - tolerantie voor dagelijkse stress is bevredigend. Aanvallen kunnen hinderlijk worden bij snel lopen of bij het beklimmen van meerdere verdiepingen.

FC 2 - fysieke activiteit is beperkt. Aanvallen van angina pectoris verschijnen wanneer u op een afstand van meer dan een halve kilometer loopt of wanneer u boven een verdieping stijgt. Pijn kan worden veroorzaakt door koud weer of emotionele stress..

FC 3 - fysieke activiteit is duidelijk beperkt. Ongemak kan worden veroorzaakt door in een normaal tempo te lopen over een afstand van meer dan 100, maar minder dan 500 meter. Bij het beklimmen van een trap verschijnt ook pijn.

FC 4 - een uitgesproken beperking van fysieke activiteit. Aanvallen verschijnen met minimale bewegingen. Soms kunnen symptomen in rust optreden..

Symptomen

De klinische manifestaties van de ziekte kunnen zeer divers zijn. De pijn achter het borstbeen en in de regio van het hart varieert van subtiel tot uitgesproken, die niet altijd stoppen, zelfs niet met verdovende pijnstillers.

Gemiddeld duurt een pijnaanval met angina pectoris ongeveer 3-5 minuten. Het stopt na het innemen van Nitroglycerine-tabletten of wanneer de factor die het veroorzaakt wordt geëlimineerd. Pijnsensaties worden meestal verstoord achter het borstbeen of in de borst aan de linkerkant met straling naar de bovenbuik, onderkaak, rechterarm en schouderblad of nek. Afhankelijk van de ernst van de aanval kan het ongemak toenemen. De pijn is meestal dringend, vernauwend, snijdend of brandend. Parallel aan deze manifestaties treden soms zwakte, kortademigheid, hartritmestoornissen, zweten of een verandering in bloeddruk op.

Niet-specifieke symptomen van angina pectoris zijn onder meer enkele autonome reacties: vaak plassen, droge mond en blancheren van de huid. Atypische manifestaties van angina pectoris: misselijkheid, braken, boeren of flatulentie - zijn zeldzaam. In een ongecompliceerde periode is de toestand van de patiënt meestal bevredigend.

Exacerbaties van de ziekte in de vorm van de hierboven beschreven pijnsymptomen kunnen variëren van enkele gevallen binnen enkele maanden tot frequent gedurende de dag. Als de bloedvaten die de hartspier voeden, hun netwerk van collaterals vergroten (kleine bloedvaten die rond het getroffen gebied gaan om de bloedcirculatie van het ischemische myocard te herstellen), worden de aanvallen minder vaak totdat ze volledig verdwijnen.

Diagnose van de ziekte

Zoals bij de meeste andere diagnoses, is voor het vaststellen van angina pectoris een grondig onderzoek van klachten, anamnese en enkele gegevens van laboratorium- en instrumentele onderzoeken noodzakelijk.

Fietsergometrie is een van de manieren om angina pectoris te diagnosticeren De meest informatieve methode voor het identificeren van pathologie is het registreren van een ECG tijdens een aanval. Door de resultaten te interpreteren, kan men een toename of afname in het ST-segment ten opzichte van de iso-elektrische lijn detecteren. Om het hart te laten werken onder belasting, zijn er verschillende tests en tests. Deze omvatten fietsergometrie, koude test of loopbandtest. Holter monitoring stelt u in staat om gevallen van pijnloze en pijnlijke myocardischemie te identificeren, afhankelijk van fysieke activiteit, om episodes van hartritmestoornissen vast te leggen.

Met behulp van echografie van het hart (echocardiografie (EchoCG)) kan een andere pathologie worden uitgesloten en kunnen focussen van verminderde contractiliteit van de hartspier worden geïdentificeerd. In sommige gevallen wordt stress-echocardiografie uitgevoerd. Deze studie bepaalt de myocardiale respons op stress en de linkerventrikelfunctie..

LHC (biochemische bloedtest) wordt uitgevoerd om risicofactoren voor angina pectoris te beoordelen. In het bijzonder wordt de aandacht gevestigd op het niveau van lipoproteïnen en cholesterol. Verhoogde waarden kunnen wijzen op atherosclerotische laesies van de bloedvaten, inclusief kransslagaders.

Een zeer informatieve studie om de mate van myocardischemie te bepalen, is coronarografie. Hiermee kunt u de mate van beschadiging en vernauwing van de hartslagaders bestuderen. Dit is altijd belangrijk bij het kiezen van een chirurgische behandeling..

Behandeling van angina pectoris

Gepland, aangezien permanente medicijnen naast nitraten worden voorgeschreven:

  • plaatjesremmende middelen (aspirine, cardiomagnyl, polocard, aspirine-cardio, aspicard);
  • bètablokkers (metoprolol, atenolol, anapriline);
  • calciumantagonisten (Nifedipine, Diltiazem, Verapamil).

Geneesmiddelen uit de laatste groep kunnen effectief zijn wanneer ze worden ingenomen tijdens een angina-aanval. Ze worden gebruikt als u allergisch bent voor nitroglycerine en andere nitraten..

Bij afwezigheid van het effect van medicamenteuze behandeling, is de vraag naar de wenselijkheid van chirurgische interventie opgelost. Dezelfde behandelingsoptie wordt gekozen voor een hoog risico op overlijden volgens angiografie. In geval van aanzienlijke schade aan de kransslagaders, wordt angioplastiek, stenting of bypass-operatie van de beschadigde bloedvaten uitgevoerd. Over het algemeen is een chirurgische behandeling bijna 100% effectief.

Voorspelling en preventie

Deze ziekte heeft de meest gunstige prognose bij alle soorten angina pectoris. Cardiosclerose na infarct en schade aan de kransslagaders zijn verergerende factoren in de loop van de ziekte. Ongeveer 2-3% van de patiënten met deze pathologie sterft aan een myocardinfarct.

De belangrijkste methoden om angina pectoris te voorkomen, zijn de eliminatie van risicofactoren. Deze omvatten een dieet en de strijd tegen overgewicht, het constante gebruik van medicijnen om hoge bloeddruk te behandelen en het volledig stoppen met roken. Een uiterst belangrijk punt is regelmatige controle door een cardioloog.

Het is dus redelijk om te concluderen dat inspanningsangina geen gezondheidskritieke ziekte is. Bij afwezigheid van behandeling zijn echter fatale gevolgen waarschijnlijk.

Stabiele angina pectoris

Stabiele angina pectoris is een klinisch syndroom dat wordt gekenmerkt door pijn op de borst (of het equivalent daarvan) als gevolg van myocardischemie, meestal veroorzaakt door fysieke inspanning of stress (maar kan zich ook manifesteren) en wordt niet geassocieerd met cardiomyocytnecrose. Het is een uiting van onvoldoende zuurstoftoevoer in verhouding tot de myocardiale behoefte. Stabiele angina pectoris wordt gediagnosticeerd als er gedurende de afgelopen 2 maanden geen progressie van angina pectoris is.

Etiologie en pathogenese → zie hoger.

KLINISCH BEELD EN NATUURLIJKE CURSUS

1. Subjectieve symptomen: karakteristieke pijn op de borst - gevoeld achter het borstbeen, kan uitstralen naar de nek, onderkaak, linkerschouder of onderarm (en dan, meestal langs de nervus ulnaris naar de pols en vingers), naar de overbuikheid, zelden naar het interscapulaire regio; Het wordt veroorzaakt door fysieke inspanning (de drempel van inspanning die pijn bij de patiënt veroorzaakt kan variëren), emotionele stress, verdwijnt in rust (duurt meestal enkele minuten), soms tijdens de voortzetting van de inspanning; de belasting is weer begonnen nadat het verdwijnen van pijn langer kan duren; de intensiteit van de pijn is 's morgens vaak hoger, het kan worden versterkt door koude lucht, overvloedige voedselinname; pijn verandert niet afhankelijk van de positie van het lichaam of de fase van de ademhalingscyclus; verdwijnt na inname van nitroglycerine onder de tong, meestal binnen 1-3 minuten (als het na 5-10 minuten niet wordt geassocieerd met myocardischemie; de ​​oorzaak kan bijvoorbeeld een ziekte van de slokdarm zijn).

In plaats van pijn kunnen zogenaamde equivalenten ("maskers") van angina pectoris optreden: kortademigheid bij inspanning (vaker bij oudere patiënten of met diabetes), vermoeidheid, buikpijn en misselijkheid. 50-80% van de episodes van myocardiale ischemie bevestigd door objectieve studies hebben een asymptomatisch beloop (stomme ischemie).

2. Classificatie van de ernst van angina pectoris → tabblad. 2.5-1: stelt u in staat het verloop van de ziekte te volgen en vormt de basis van de beslissing over de behandelmethode. Bij een aanzienlijk deel van de patiënten zijn de klachten door de jaren heen stabiel gebleven; langdurige spontane remissies (soms vals, met beperkte fysieke activiteit van de patiënt) kunnen voorkomen.

Tabel 2.5-1. Classificatie van stabiele angina pectoris op basis van de ernst ervan (volgens de Canadian Cardiovascular Society, CCS)

Graad I - normale fysieke activiteit (zoals lopen op vlak terrein, traplopen) veroorzaakt geen angina pectoris. Angina pectoris verschijnt met een grotere, scherpere of langere fysieke inspanning in verband met werk of buitenactiviteiten.

Graad II - een lichte beperking van de gebruikelijke fysieke activiteit. Angina pectoris verschijnt:

- bij snel lopen op vlak terrein of snel traplopen

- bij het klimmen

- bij het lopen op vlak terrein of traplopen, na het eten, bij koud, winderig weer, onder invloed van emotionele stress, of slechts enkele uren na het ontwaken

- na het lopen> 200 m op vlak terrein of bij het traplopen van meer dan één verdieping in een normaal tempo en onder normale omstandigheden.

Graad III - een significante beperking van normale fysieke activiteit. Angina pectoris verschijnt bij het lopen van 100-200 m op vlak terrein of bij het traplopen van een verdieping in een normaal tempo en onder normale omstandigheden.

IV-klasse - minimale fysieke activiteit veroorzaakt angina pectoris. Angina pectoris kan in rust voorkomen.

3. Objectieve symptomen: specifiek voor angina pectoris ontbreken. Symptomen van atherosclerose van andere bloedvaten (bijv. Geluid boven de halsslagader, enkel-brachiale index van 1,15) vergroten de kans op coronaire aandoeningen. Tijdens een episode van myocardischemie kan het volgende optreden: harttoon III of IV of symptomen van mitralisinsufficiëntie (→ rubriek 2.9).

Aanvullende onderzoeksmethoden

1. Laboratoriumonderzoeken: identificeer risicofactoren voor atherosclerose, evenals aandoeningen die bijdragen aan de manifestatie van angina pectoris. Bij de eerste beoordeling van een patiënt met een stabiele coronaire aandoening moeten studies worden uitgevoerd:

1) nuchtere plasmalipidenprofiel (totaal cholesterol, LDL, HDL en triglyceriden);

2) nuchtere glycemie en HbA1c (indien nodig een orale glucosetolerantietest → paragraaf 13.1;

3) een klinische bloedtest;

4) serumcreatininespiegel met bepaling van GFR.

Afhankelijk van de klinische indicaties:

1) cardiale troponinen (met vermoedelijke ACS);

2) indicatoren van de schildklierfunctie;

3) indicatoren van de leverfunctie (na aanvang van de statinetherapie);

4) creatinefosfokinase (in geval van tekenen van myopathie);

5) MNUP / NT-pro-MNUP (met vermoedelijk hartfalen).

2. Een ECG in rust: het is noodzakelijk om uit te voeren bij alle patiënten met vermoedelijke angina pectoris. Bij de meeste patiënten zonder myocardinfarct is het ECG normaal, wat myocardischemie niet uitsluit. Een ECG geregistreerd tijdens pijn in 50% van de gevallen vertoont tekenen van myocardischemie, voornamelijk depressie van het ST-segment; ST-segmentdepressie tijdens de pijnvrije periode kan wijzen op een significant gebied van de linker ventriculaire ischemie (bijv. Wanneer de romp van de linker kransslagader vernauwd is).

3. ECG-test met lichamelijke activiteit: het hoofdonderzoek; bij patiënten met een pre-testkans op stabiele coronaire ziekte vóór de test (PTV), bestaande uit 15–65% (→ tabel 2.5-2); criteria voor een positief resultaat, de oorzaken van vals-positieve en vals-negatieve resultaten → Sec. 25.1.2; deze studie heeft geen diagnostische waarde in het geval dat de initiële ECG-veranderingen de interpretatie van de opname tijdens inspanning belemmeren (blokkade van de benen (voornamelijk links) van de bundel van His, syndromen van premature ventriculaire excitatie, veranderingen in het ST-segment op het initiële ECG, pacemakerritme).

Tabel 2.5-2. De waarschijnlijkheid vóór de test van coronaire aandoeningen bij mensen met stabiele pijn op de borst, afhankelijk van de leeftijd, het geslacht en de aard van de pijn

De kans op KB vóór de test (PTV) is 85% (donkerblauwe vierkanten), het is noodzakelijk om KB te diagnosticeren en het risico op complicaties te beoordelen.

Gebaseerd op: Genders T.S. et al.: Eur. Heart J., 2011; 32: 1316–1330, gewijzigd

4. Holter ECG-monitoring: biedt zelden significante diagnostische informatie en wordt daarom niet routinematig uitgevoerd, alleen in geval van aritmie of vermoeden van Prinzmetal angina pectoris. Het onthult ook een stille myocardiale ischemie.

5. Echocardiografie in rust: geïndiceerd voor alle patiënten met als doel het diagnosticeren van andere aandoeningen van myocardiale contractiliteit en diastolische functie, evenals het meten van de ejectiefractie van de linker hartkamer (LVEF) die nodig is voor risicostratificatie.

6. Visualisatie van inspanningstesten: laat focale verslechtering zien van myocardiale contractiliteit (echocardiografische test) of vermindering van perfusie (scintigrafische test) als gevolg van ischemie veroorzaakt door fysieke activiteit of farmacologische stimulatie (→ zie hieronder). Als de mogelijkheden van het centrum dit toelaten, verdient de methode de voorkeur boven een ECG-uitsplitsing met fysieke activiteit.

7. CT: hiermee kunt u de anatomie van de kransslagaders evalueren, evenals de verkalkingsindex (calciumscore); de digitale waarde van deze indicator in Agatston-eenheden geeft de hoeveelheid geaccumuleerd calcium aan, die correleert met de totale intensiteit van atherosclerose van de kransslagaders, maar niet met de mate van stenose; een lage verkalkingswaarde sluit de aanwezigheid van significante stenose van kransslagaders bij symptomatische patiënten niet uit. Angio-CT kan worden overwogen bij symptomatische patiënten met een PTV van 15–50%, als alternatief voor het visualiseren van stresstests, evenals bij een PTV van 15–65% met een twijfelachtig resultaat van een stresstest of de onmogelijkheid om het uit te voeren.

8. MRI: de meest nauwkeurige onderzoeksmethode voor het beoordelen van myocardiale levensvatbaarheid (samen met PET) of de waarde van een litteken na een infarct; MRI van het hart in rust, evenals tijdens inspanning, met dobutamine wordt uitgevoerd wanneer het om technische redenen onmogelijk is om een ​​beoordeling uit te voeren met echocardiografie (suboptimaal akoestisch venster).

9. PET: een zeer gevoelige methode voor het detecteren van levensvatbaarheid van het myocard; maakt het ook mogelijk om myocardperfusie te evalueren; beperkingen op de implementatie zijn hoge kosten en lage beschikbaarheid.

10. Hybride methoden (CT + SPECT, CT + PET, PET + MRI): bijdragen aan de gelijktijdige beoordeling van anatomische veranderingen in de kransslagaders en hun functionele toestand, wat de diagnostische nauwkeurigheid verhoogt.

11. Coronaire angiografie: een basisstudie om de anatomie van de kransslagaders, prognose en mogelijkheden voor invasieve behandeling te evalueren (→ zie hieronder).

1. Beoordeling van de voorlopige waarschijnlijkheid van coronaire aandoeningen alvorens aanvullende onderzoeken (PTV) te voltooien op basis van:

1) de aard van pijn op de borst: 3 criteria - lokalisatie achter het borstbeen met karakteristieke straling, veroorzaakt door fysieke inspanning of emotionele stress, gaat in rust voorbij of na inname van nitraten onder de tong;

a) typische pijn - voldoet aan alle drie de criteria;

b) atypische pijn - voldoet aan alle 2 criteria;

c) pijn die niet geassocieerd is met angina pectoris - voldoet aan één criterium;

2) leeftijd en geslacht van de patiënt.

Verdere diagnostische tactieken zijn afhankelijk van het tabblad PTV →. 2.5-2 en fig. 2,5-1: hoog (> 85%) → coronaire angiografie, gemiddeld (15–85%) → stresstest of (in sommige gevallen) angio-CT; indien laag (2. Het type belastingstest kiezen

1) een beeldvormende test met fysieke activiteit - weergegeven met een PTV van 15-85% (altijd met een PTV van 66-85%), bij voorkeur boven een ECG met een belasting (gerechtvaardigd als de beeldvormende test niet beschikbaar is), wordt het ook aanbevolen voor een dubbelzinnig resultaat van een stresstest met een ECG of ECG-afwijkingen in rust, die de interpretatie van veranderingen tijdens inspanning belemmeren, evenals een eerste studie bij patiënten zonder typische angina pectoris, met LVEF 10% van het linkerventrikelgebied, identificeert hoogrisicopatiënten (jaarlijkse mortaliteit door cardiovasculaire oorzaken> 3%) → tabblad. 2.5-3 en geeft de noodzaak aan van coronaire angiografie met mogelijke revascularisatie.

2) beeldvormingstest met farmacologische belasting - aangetoond bij afwezigheid van de mogelijkheid dat de patiënt fysieke activiteit uitvoert op een loopband of fietsergometer;

3) elektrocardiografische belastingstest - aanbevolen voor matige PTV (15-85%), in geval van beeldvorming bij ontoegankelijke belastingtestmethoden.

3. Indicaties voor coronarografie om coronaire aandoeningen te bevestigen of uit te sluiten:

1) PTV> 85% (hoge kans op coronaire aandoeningen) en ernstige symptomen of klinische kenmerken duiden op een hoog risico op cardiovasculaire incidenten - in dergelijke situaties is het raadzaam om niet-invasieve onderzoeken over te slaan en vroege coronaire angiografie uit te voeren met een beoordeling van de mogelijkheid van revascularisatie;

2) het naast elkaar bestaan ​​van typische angina pectoris en systolische disfunctie van de linker hartkamer (LVEF 4. Stratificatie van het risico op cardiovasculaire gebeurtenissen na diagnose van coronaire aandoeningen en het begin van optimale conservatieve therapie.) Hiervoor kunt u de bovenstaande diagnostische onderzoeken gebruiken die eerder werden gebruikt om een ​​diagnose te stellen. Het resultaat van deze onderzoeken, evenals het klinische beeld, de leeftijd, het geslacht van de patiënt, de linkerventrikelfunctie of de prevalentie van atherosclerotische veranderingen in de kransslagaders beïnvloeden de prognose op lange termijn en bepalen verdere tactieken - patiënten met een hoog risico (risico op overlijden> 3% per jaar) moeten worden erkend als de groep die baat zal hebben van revascularisatie in de vorm van verzwakking van angina pectoris en verbetering van de prognose Bepalen van het risico op cardiovasculaire gebeurtenissen en aanbevolen tactieken afhankelijk van het verwachte risico → Tabel 2.5-3 en Fig. 2.5-2.

Tabel 2.5-3. Het bepalen van het risico op cardiovasculaire gebeurtenissen, afhankelijk van het type diagnostisch onderzoek

ECG met belasting a

cardiovasculaire mortaliteit gedurende het jaar

angio-CT van kransslagaders

veranderingen in de kransslagaders

significante stenose g

significante stenose d

alleen normale kransslagaders of atherosclerotische plaques

een risicobeoordeling aan de hand van de Duke-index, rekening houdend met de omvang van de MET-belasting, ST-segmentveranderingen tijdens of na inspanning, evenals klinische symptomen (afwezigheid van angina pectoris, angina pectoris of angina pectoris waardoor de stress verdwijnt); de rekenmachine is beschikbaar op http://www.cardiology.org/tools/medcalc/duke

b> 10% in perfusie myocardiale scintigrafie (OPECT); beperkte kwantitatieve gegevens over cardiale MRI - waarschijnlijk ≥2 segmenten (van de 16) met een nieuw perfusiedefect of ≥3 segmenten (van de 17) met functionele beperking veroorzaakt door toediening van dobutamine; ≥3 segmenten (van de 17) met dyskinesie van de muur met echocardiografie met een lading

c of ischemie beoordeeld als minder dan indicatief voor hoog risico volgens MRI van het hart of oefen Echo-KG

zoals drie vasculaire laesies met stenosen in de proximale secties van de grote arteriën, stenose van de romp van de linker kransslagader, stenose in het proximale segment van de voorste interventriculaire tak van de linker kransslagader

e in de proximale secties van grote slagaders, maar anders dan die geassocieerd met een hoog risico

volgens de aanbevelingen van het EOC (2013)

Figuur 2.5-2. Algoritme voor het behandelen van patiënten met bevestigde stabiele coronaire hartziekte afhankelijk van het risico op cardiovasculaire incidenten (gebaseerd op ESC 2013-aanbevelingen, aangepast)

Indicaties voor coronaire angiografie om het risico op cardiovasculaire gebeurtenissen bij mensen met reeds gediagnosticeerde coronaire aandoeningen te beoordelen en om de intensiteit van atherosclerotische veranderingen en de mogelijkheid van invasieve behandeling te bepalen:

1) patiënten na revascularisatie (symptomatisch en asymptomatisch), met als resultaat een stresstest die een hoog risico aangeeft (ischemie,> 10% van het myocardium bedekkend), en

2) patiënten voor grote electieve hartchirurgie, met name vaatchirurgie (reconstructieve chirurgie van het aorta-aneurysma, femorale anastomose, endarteriëctomie van de halsslagader), als het risico van negatieve cardiale gebeurtenissen op basis van niet-invasieve onderzoeken is gedefinieerd als gemiddeld of hoog. Controle coronaire angiografie - ongeacht klinische symptomen, kan worden overwogen na 3-12 maanden. van PCI, geassocieerd met een hoog risico (bijv. uitgevoerd in verband met stenose van de romp van de linker kransslagader).

3) patiënten die een chirurgische behandeling van hartkleppen plannen.

Andere oorzaken van pijn op de borst → tabblad. 1.6-1.

Andere oorzaken van veranderingen in het ST-segment en de T-golf op het ECG → Sec. 25.1.1.

1. De strijd tegen risicofactoren voor atherosclerose (secundaire preventie) → Sec. 2.3.

2. Behandeling van ziekten die angina pectoris verhogen, zoals bloedarmoede, thyreotoxicose, aritmieën met een snel ventriculair ritme.

3. Verhoging van fysieke activiteit (tot de pijndrempel van angina pectoris): 30-60 minuten per dag, niet minder dan 5 dagen per week.

4. Griepvaccinatie - jaarlijks.

5. Medicatie die cardiovasculaire gebeurtenissen en overlijden voorkomt en ook de symptomen van angina pectoris vermindert.

6. Invasieve behandeling (PCI, CABG) bij geselecteerde patiënten.

Prognose Verbeterende geneesmiddelen

1. Elke patiënt moet voor het leven nemen:

1) geneesmiddel tegen bloedplaatjes: acetylsalicylzuur (ASA) 75 mg 1 × dag; als er klachten zijn vanuit het maagdarmkanaal, wordt een medicijn toegevoegd dat de secretie van zoutzuur in de maag vermindert → Sec. 4.7. In het geval van contra-indicaties voor het gebruik van ASA (maagzweer, hemorragische diathese, aspirine-astma) → clopidogrel 75 mg 1 × dag (preparaten → tab. 2.5-9).

Tabel 2.5-9. Dosering van anticoagulantia bij patiënten met ACS zonder ST-segmentverhoging op basis van ESC-aanbevelingen

Middelen en drugs

orale plaatjesaggregatieremmers

startdosering (alleen als de patiënt dit geneesmiddel niet eerder heeft ingenomen) 150–300 mg (best in de vorm van niet-omhulde tabletten, kauwen), daarna 75–100 mg / dag gedurende lange tijd

verzadigingsdosis 300 mg (600 mg, als u een snel therapeutisch effect moet krijgen, bijv. vóór dringende PCI), dan 75 mg / dag

verzadigingsdosis 60 mg, daarna 10 mg 1 × per dag

verzadigingsdosis 180 mg, daarna 90 mg 2 × per dag

2,5 mg sc elke 24 uur

1 mg / kg sc elke 12 uur b

heparine niet-gefractioneerd e

60-70 IE / kg (max. 5000 IE) in / in een stroom, vervolgens 12-15 IE / kg / uur (max. 1000 IE / uur) als continue infusie; houd APTT 1,5-2,5 × vgn

met een dringende invasieve strategie van 0,75 mg / kg iv in-stream, daarna 1,75 mg / kg / uur als continue infusie tot 4 uur na de operatie

GP IIb / IIIa-receptorblokker

0,25 mg / kg iv in-stream, daarna 0,125 μg / kg / min (max. 10 μg / min) infusie gedurende 12 uur

180 mcg / kg iv in een jet (2 keer met een interval van 10 min), daarna 2,0 mcg / kg / min gedurende 18 uur

25 mcg / kg gedurende 3 minuten iv, daarna 15 mcg / kg / min gedurende 18 uur

a Vereist geen dosisaanpassing als GFR ≥15.

b Als GFR c Niet gebruiken als GFR d Niet gebruiken als GFR d Wanneer GFR e Dosisaanpassing is niet nodig bij patiënten met chronische nierziekte.

g Als GFR h bij patiënten met nierfalen, dosisaanpassing noodzakelijk is, is dit niet van toepassing op abciximab.

APTT - geactiveerde partiële tromboplastinetijd, GFR - glomerulaire filtratiesnelheid (in ml / min / 1,73 m 2) gebaseerd op de aanbevelingen van ESC (2015) en de aanbevelingen van ESC en EACST (2014)

2) statines → tabblad. 2.4-2. Er moet worden gestreefd naar een verlaging van het LDL-C-gehalte tot ≤ 1,8 mmol / L (70 mg / dl) (aanbeveling van de European Society of Cardiology), ≤ 1,5 mmol / L (aanbeveling van de Russian Society of Cardiology) en als dit doel niet kan worden bereikt, > 50% van de basislijn. Met een lage tolerantie of ineffectiviteit van statines moet ezetinib worden gebruikt. U kunt ook de benoeming van PCSK9-remmers (alirocoumab of evolocoumab) overwegen als de streefwaarden van LDL-C niet worden bereikt..

2. Bij gelijktijdige arteriële hypertensie, diabetes mellitus, hartfalen of linkerventrikeldisfunctie worden ACE-remmers (of ARB's) gebruikt (dosering → tabel 2.5-4, preparaten → tabel 2.20-7).

Tabel 2.5-5. Standaarddoses nitraten voor angina pectoris

tabblad. langzame afgifte

6,5-15 mg 2 × per dag

2,6-10 mg van het medicijn (0,5-2,0 cm zalf) 3-4 × per dag

10–40 mg 2 × per dag

tabblad. langdurige actie

50-100 mg 1 × per dag

capsules met verlengde werking

40-120 mg 1 × per dag

a Bij langdurige therapie en tweemaal daags innemen, moet de tweede dosis niet later dan 8 uur na de eerste dosis worden ingenomen (bijvoorbeeld om 7:00 en 15:00 uur), en de zalf met nitroglycerine moet worden gebruikt met een pauze 's nachts.

Antianginale behandeling (anti-ischemisch)

1. Eliminatie van symptomen wanneer ze optreden en profylaxe vóór de geplande fysieke activiteit: er worden kortwerkende nitraten gebruikt - nitroglycerine in aerosol → tabblad. 2,5-5; als na het innemen van 1 dosis nitroglycerine gedurende 5 minuten de pijn op de borst niet stopt, moet de patiënt een ambulance bellen. Relatieve contra-indicaties: hypertrofische cardiomyopathie met vernauwing van het uitstroomkanaal, ernstige aortastenose, het nemen van een fosfodiësteraseremmer type 5 (bijvoorbeeld om een ​​erectie vóór geslachtsgemeenschap te verbeteren) binnen de laatste 24 uur (in het geval van sildenafil of vardenafil) of 48 uur (in het geval van tadalafil): andere interacties tussen geneesmiddelen zijn α-blokkers (bij mannen met goedaardige prostaathyperplasie is de combinatie van nitraten en een bepaalde α-blokker, tamsulosine, acceptabel). Bijwerkingen: hoofdpijn, blozen in het gezicht, duizeligheid, zwakte, orthostatische hypotensie, reflextachycardie, methemoglobinemie.

Tabel 2.5-5. Standaarddoses nitraten voor angina pectoris

tabblad. langzame afgifte

6,5-15 mg 2 × per dag

2,6-10 mg van het medicijn (0,5-2,0 cm zalf) 3-4 × per dag

10–40 mg 2 × per dag

tabblad. langdurige actie

50-100 mg 1 × per dag

capsules met verlengde werking

40-120 mg 1 × per dag

a Bij langdurige therapie en tweemaal daags innemen, moet de tweede dosis niet later dan 8 uur na de eerste dosis worden ingenomen (bijvoorbeeld om 7:00 en 15:00 uur), en de zalf met nitroglycerine moet worden gebruikt met een pauze 's nachts.

2. Preventie van angina pectoris en verhoogde inspanningstolerantie: gebruikt:

1) β-blokkers - geneesmiddelen van de eerste rij hebben allemaal een vergelijkbare effectiviteit; streven naar de maximale aanbevolen dosis, gebruikelijke dosering → tabblad. 2.5-6. Bij asymptomatische patiënten met een groot gebied van ischemie (> 10% van de linker hartkamer) kan de haalbaarheid van het gebruik van β-blokkers worden overwogen. Absolute contra-indicaties: symptomatische bradycardie, symptomatische hypotensie, graad II of III AV-blokkade, sinusknoopzwakte, ernstig gedecompenseerd hartfalen, astma. Bijwerkingen: bradycardie, AV-blok, spasmen van perifere slagaders en een afname van perifere weefselperfusie in geval van ernstige pathologie van perifere slagaders; vermoeidheid, hoofdpijn, slapeloosheid en "levendige dromen", depressie, als gevolg van effecten op het centrale zenuwstelsel, vooral propranolol; impotentie en verminderd libido.

Tabel 2.5-6. Standaarddoses van β-blokkers en calciumkanaalblokkers voor angina pectoris

Drug een

200-600 mg 2 × per dag

50-200 mg 1 × per dag

10-20 mg 1 × per dag

5-10 mg 1 × per dag

200-400 mg 1 × per dag

12,5-25 mg 2 × per dag

metoprolol is een medicijn met snelle afgifte

25–100 mg 2 × per dag

slow release voorbereiding

25-200 mg 1 × per dag

2,5-10 mg 2-3 × per dag

10–80 mg 2-3 × per dag

dihydropyridinederivaten calciumantagonisten

5-10 mg 1 × per dag

5-10 mg 1 × per dag

nifedipine is een geneesmiddel met langzame afgifte

20-40 mg 2 × per dag

calciumantagonisten, niet-dihydropyridine

diltiazem is een medicijn met snelle afgifte

30-90 mg 3 × per dag

slow release voorbereiding

120–480 mg 1 × per dag (of in 2 verdeelde doses)

verapamil - een medicijn met snelle afgifte

40–160 mg 3 × per dag

slow release voorbereiding

120-480 mg 1 × per dag

2) calciumantagonisten - favoriete medicijnen, gebruikelijke dosering → tabblad. 2.5-6

a) diltiazem en verapamil - in plaats van β-blokkers in het geval van contra-indicaties of intolerantie (kan niet worden gecombineerd met β-blokkers; bij patiënten met bradycardie of andere contra-indicaties voor het gebruik van diltiazem en verapamil, overweeg het gebruik van dihydropyridine-derivaten). Contra-indicaties: hartfalen, bradycardie, verminderde AV-geleiding, hypotensie. Bijwerkingen: obstipatie, bradycardie, AV-blok, hypotensie.

b) derivaten van dihydropyridine - amlodipine, felodipine; gebruikt in combinatie met een β-blokker, wanneer behandeling met een enkele β-blokker niet effectief is. Bijwerkingen: roodheid van het gezicht, hoofdpijn, zwelling van de voeten en onderbenen.

3) langwerkende nitraten - isosorbidedinitraat en mononitraat of kortwerkend (nitroglycerine); aanbevolen in de tweede behandelingslijn, evenals ivabradine, nicorandil of geneesmiddelen met metabole effecten (trimetazidine of ranolazine); gebruikelijke dosering → tabblad. 2,5-5; bij het nemen van 2 × per dag is het noodzakelijk om ≈ uur pauzes tussen de doses te voorzien; pleisters met nitroglycerine beginnen binnen enkele minuten na het lijmen te werken en hebben een antianginaal effect gedurende 3-5 uur;

1) ivabradine p / o aanvankelijk 5 mg 2 × per dag, daarna tot 5–7,5 mg 2 × per dag - verlaging van de hartslag, selectief effect op de sinusknoop; start de behandeling als de hartslag in rust> 70 / min is; overweeg het gebruik van β-blokkers en calciumantagonisten of intolerantie in geval van contra-indicaties; bij onvoldoende controle van de hartslag met behulp van β-blokkers, moet β-blokkers met ivabradine worden gebruikt; de haalbaarheid van het gebruik van ivabradine kan ook worden overwogen bij patiënten met sinusritme en hypotensie; overweeg om de behandeling te staken als dit binnen 3 maanden gebeurt. de ernst van de symptomen van angina pectoris komt niet voor of atriumfibrilleren verschijnt; ongewenste effecten → sec. 2.19.1;

2) molsidomin - een zwak antianginaal effect; een medicijn met een langdurige werking in een dosis van 16 mg x 1 r / d is ook effectief als een medicijn met onmiddellijke afgifte bij een dosis van 8 mg 2 × per dag;

3) nicorandil - een vaatverwijder die werkt door de opening van kaliumkanalen in gladde myocyten; tweedelijns medicijn, aanbevolen voor contra-indicaties of ineffectiviteit van eerstelijns medicijnen;

4) geneesmiddelen die β-oxidatie van vetzuren - ranolazine en trimetazidine - antianginale geneesmiddelen van de tweede lijn verminderen. Gebruik geen ranolazine voor cirrose; bijwerkingen - obstipatie, misselijkheid, duizeligheid en verlenging van het QT-interval op het ECG. Trimetazidine is gecontra-indiceerd bij patiënten met de ziekte van Parkinson, tremor en motorische stoornissen, evenals bij ernstig nierfalen.

5) allopurinol (xanthine-oxidaseremmer) bij een dosis van 600 mg / dag heeft een antianginaal effect.

Conservatieve behandelstrategie

Optimale conservatieve behandeling omvat het gebruik van ≥1 antianginaal geneesmiddel, evenals geneesmiddelen die de prognose verbeteren. Eerstelijns antianginale geneesmiddelen zijn β-blokkers of niet-dihydropyridine-calciumkanaalblokkers. Als eerstelijns-tactieken niet het verwachte effect hebben, kunt u de bovenstaande tweedelijnsgeneesmiddelen bevestigen of de eerder gebruikte anti-angineuze geneesmiddelen vervangen door deze geneesmiddelen. Als er geen effect is, moet coronografie worden overwogen, gevolgd door revascularisatie (PCI of CABG)..

1. Revascularisatieprocedure (PCI of CABG): wordt getoond wanneer angina-klachten niet worden beheerst door conservatieve behandeling, of wanneer niet-invasieve onderzoeken een groot deel van het aangetaste myocard aantonen, en het risico op manipulatie minder groot is (een significante verbetering van de kwaliteit van leven en bij sommige patiëntengroepen [gedocumenteerd myocardiale ischemie + een van de volgende: vernauwing van de romp van de linker kransslagader> 50%, vernauwing> 50% in het eerste segment van de anterieure interventriculaire tak - UML, een groot (> 10%) gebied van ischemisch linkerventrikel myocardium volgens SPECT, MRI of laad-echocardiografie; twee - of een drievasculaire laesie met een afname van de linkerventrikelfunctie, vernauwing> 50% van de enige begaanbare kransslagader] verhoogde ook de overleving). In het geval van multivasculaire veranderingen of vernauwing van de romp van de linker kransslagader, evenals bij patiënten met diabetes mellitus of andere bijkomende ziekten, moeten alle gegevens worden geanalyseerd door het zogenaamde cardiologische team (cardioloog, hartchirurg en invasieve cardioloog) om de waarschijnlijkheid van veilige en succesvolle revascularisatie te beoordelen met behulp van PCI of CABG. Om een ​​dergelijke analyse mogelijk te maken, mag myocardiale revascularisatie gewoonlijk niet gelijktijdig met diagnostische angiografie worden uitgevoerd. Bij het kiezen van de methode van revascularisatie (tussen PCI en CABG), moet het cardiologische team het risico op overlijden beoordelen:

1) korte termijn (nosocomiaal of 30 dagen) met gebruikmaking van de STS-score (bij voorkeur voor CABG), EuroSCORE II, ACEF, NCDR CathPCI of EuroSCORE (niet aanbevolen);

2) langdurig (≥1 jaar) met de SYNTAX-weegschaal (voorkeur), SYNTAX II, ASCERT CABG, ASCERT PCI, Logistic Clinical SYNTAX.

2. PCI: bij voorkeur in het geval van:

1) een- of tweevasculaire laesie die het proximale segment van de prostaatlaesie niet beïnvloedt;

2) anatomische tekenen van veranderingen met een laag risico;

3) restenose, voor het eerst ontdekt;

4) in het geval van bijkomende pathologieën die het risico in verband met hartchirurgie verhogen.

3. Het gebruik van PCI en CABG is gelijkwaardig in het geval van:

1) een enkele vasculaire laesie van het coronaire bed met een vernauwing van de PNA in het proximale segment;

2) laesies van de romp van de linker kransslagader en ≤22 punten op de SYNTAX-schaal (rekenmachine → www.syntaxscore.com);

3) een laesie in twee vaten van het coronaire bed met vernauwing van de PNA in het proximale segment;

4) trisovasculaire laesies van het coronaire bed en ≤22 punten op de SYNTAX-schaal.

4. CABG bij voorkeur in het geval van:

1) vernauwing van de romp van de linker kransslagader en het resultaat volgens de SYNTAX-schaal ≥23;

2) trisovasculaire laesies van het coronaire bed en het resultaat volgens de SYNTAX-schaal ≥23.

5. Coronarografie en revascularisatie na CABG:

1) coronarografie uitvoeren bij patiënten: met symptomen van myocardischemie en / of een verhoogde concentratie van troponine in het hart of een andere biomarker in het bloed, op grond waarvan perioperatief myocardinfarct kan worden vermoed; met ischemische veranderingen op het ECG, wat erop wijst dat een aanzienlijk deel van het myocardium in gevaar is; met nieuwe significante schendingen van de mobiliteit van de wanden van het hart; met postoperatieve hemodynamische instabiliteit;

2) PCI, indien technisch haalbaar, met vroege myocardiale ischemie na CABG (tot 30 dagen) heeft een voordeel in vergelijking met herhaalde chirurgie; het voorkeursvat voor PCI is de eigen kransslagader van de patiënt of een shunt van de interne thoraxslagader, maar geen veneuze shunt na nieuwe occlusie of met significante pathologische veranderingen;

3) in geval van late insufficiëntie van de geïmplanteerde shunt of in geval van progressie van de ziekte met ernstige subjectieve symptomen of met uitgebreide myocardiale ischemie, ondanks de optimale conservatieve therapie, gebruik PCI (de eerste keuze methode als het technisch haalbaar is; bij voorkeur PCI van de eigen ader van de patiënt, waarop de shunt is geïnstalleerd) ), of herhaalde CABG. In het geval van PCI voor veneuze shunts verdient implantatie van een met geneesmiddel beklede stent de voorkeur. Gebruik in het geval van herhaalde CABG, voor zover mogelijk, de interne thoraxslagader. Herhaalde CABG moet worden overwogen bij patiënten met verschillende afgesloten aortocoronaire shunts met een verminderde linkerventrikelfunctie, met chronische occlusie van shunts op verschillende plaatsen, of in een situatie waarin er geen doorlaatbare interne thoracale ader is. Overweeg PCI bij patiënten met een begaanbare interne thoracale slagader en veranderingen in de coronaire slagaders die voor PCI zijn geselecteerd.

6. Restenose na PCI: PCI is geïndiceerd met uitzondering van de volgende situaties:

1) veranderingen in de kransslagaders zijn niet onderhevig aan PCI;

2) duidelijke voortgang van veranderingen in andere slagaders;

3) recidiverende stenose met beperkte mogelijkheden voor vervolginterventies.

7. PCI bij patiënten met diabetes mellitus: aanbevolen:

1) implantatie van een met geneesmiddel beklede stent om het risico op restenose te verminderen;

2) bij patiënten behandeld met metformine, zorgvuldige monitoring van de nierfunctie binnen 2-3 dagen na coronaire angiografie en / of PCI; bij patiënten met hartfalen kunt u overwegen om metformine ten minste 48 uur voor de procedure stop te zetten;

3) als, vanwege de omvang van de coronaire ziekte, chirurgische behandeling geïndiceerd is (vooral in het geval van multivasculaire laesies van het coronaire kanaal) en het niveau van operationeel risico acceptabel is, is het beter om CABG uit te voeren (bij voorkeur met gebruik van beide interne thoracale slagaders) in plaats van PCI;

4) in het geval van een multivasculaire laesie van het coronaire bed en een resultaat van ≤22 volgens de SYNTAX-schaal, beschouw PCI als een alternatief voor CABG.

8. Patiënt met chronische nierziekte: als de nierziekte matig of ernstig is, is CABG, gezien de prevalentie van coronaire aandoeningen, geïndiceerd en is het operationele risico acceptabel, en de levensverwachting rechtvaardigt een dergelijke tactiek - CABG moet worden overwogen in plaats van PCI (overweeg CABG uit te stellen na coronaire angiografie voordat tijdstip waarop het contrastmiddel de nierfunctie niet meer beïnvloedt). In het geval van een multivasculaire coronaire laesie met subjectieve symptomen of met myocardischemie, met een daarmee gepaard gaand hoog operationeel risico of een verwachte overleving van minder dan een jaar, moet PCI worden overwogen in plaats van CABG (CABG zonder extracorporale circulatie kan worden overwogen). In het geval van PCI heeft een nieuwe generatie drug-eluting stents de voorkeur..

9. Principes van antitrombotische therapie na implantatie van een stent in de kransslagaders bij patiënten met atriumfibrilleren, belast met een matig of hoog risico op trombo-embolische complicaties, met de absolute noodzaak om antistolling op lange termijn te gebruiken → tabblad. 2.34-7.

Regelmatige monitoring van veranderbare risicofactoren → Sec. 2.3. De frequentie van vervolgbezoeken hangt af van de ernst van de risicofactoren en angina pectoris zelf: meestal in het eerste jaar van de behandeling - elke 3-4 maanden, later, als de toestand van de patiënt stabiel is - elke 6 maanden.

Sterfte is 1,2-3,8% per jaar, het risico op overlijden door hartoorzaken is 0,6-1,4% en het risico op niet-fataal myocardinfarct is 0,6-2,7%. Factoren die de prognose verergeren: gevorderde leeftijd; het verhogen van de functionele klasse van angina pectoris (volgens CCS); verminderde fysieke prestaties; ECG verandert in rust; de aanwezigheid van "stille" myocardiale ischemie; verminderde contractiele functie van de linker hartkamer; significant gebied van ischemie, geverifieerd met behulp van niet-invasieve stresstests; uitgesproken veranderingen op coronarografie; diabetes; verminderde nierfunctie; linkerventrikelhypertrofie; Hartslag> 70 / min in rust.

Het Is Belangrijk Om Bewust Te Zijn Van Vasculitis