Antifosfolipidensyndroom - wat is het. Diagnose, analyse en klinische aanbevelingen voor het atf-syndroom

Auto-immuunziekten zijn moeilijk met succes te behandelen, omdat immuniteitscellen grip krijgen op bepaalde vitale structuren van het lichaam. Een van de meest voorkomende gezondheidsproblemen is het fosfolipidensyndroom, wanneer het immuunsysteem de structurele component van het bot als een vreemd lichaam waarneemt en probeert uit te roeien.

Wat is het antifosfolipidensyndroom

Elke behandeling moet beginnen met een diagnose. Antifosfolipidensyndroom is een auto-immuunpathologie met een stabiele weerstand van het immuunsysteem tegen fosfolipiden. Aangezien dit onmisbare structuren zijn voor de vorming en versterking van het skelet, kan een onjuiste immuniteit de gezondheid en vitale functies van het hele organisme negatief beïnvloeden. Als antifosfolipide-antilichamen in het bloed worden waargenomen, komt de ziekte niet alleen voor, maar gaat gepaard met veneuze trombose, myocardinfarct, beroerte, chronisch zwangerschapsfalen.

Deze ziekte kan voorkomen in zijn primaire vorm, d.w.z. ontwikkelt zich zelfstandig, als een enkele aandoening van het lichaam. Antifosfolipidensyndroom heeft ook een secundaire vorm (VAFS), d.w.z. wordt een complicatie van een andere chronische ziekte van het lichaam. Als alternatief kunnen het Budd-Chiari-syndroom (trombose van de leverader), het superieure vena cava-syndroom en andere pathogene factoren zijn.

Antifosfolipidensyndroom bij mannen

Uitgebreide medische praktijk beschrijft gevallen van de ziekte van het sterkere geslacht, hoewel deze veel minder vaak voorkomen. Het antifosfolipidensyndroom bij mannen wordt vertegenwoordigd door verstopping van het lumen van de aderen, waardoor de systemische bloedstroom in individuele inwendige organen en systemen wordt verstoord. Een onvoldoende bloedtoevoer kan tot ernstige gezondheidsproblemen leiden, zoals:

  • longembolie;
  • pulmonale hypertensie;
  • episodes van longembolie;
  • trombose van de centrale ader van de bijnier;
  • geleidelijke dood van long, leverweefsel, leverparenchym;
  • arteriële trombose, aandoeningen van het centrale zenuwstelsel zijn niet uitgesloten.

Antifosfolipidensyndroom bij vrouwen

De ziekte heeft catastrofale gevolgen, dus artsen staan ​​op onmiddellijke diagnose en effectieve behandeling. In de meeste klinische beelden zijn patiënten vrouwen en niet altijd zwanger. Antifosfolipidensyndroom bij vrouwen is de oorzaak van onvruchtbaarheid en uit de resultaten van een onderzoek aan de APS blijkt dat een groot aantal bloedstolsels in het bloed is geconcentreerd. De internationale ICD-code 10 bevat de gespecificeerde diagnose, die vaak vordert tijdens de zwangerschap.

Antifosfolipidensyndroom bij zwangere vrouwen

Tijdens de zwangerschap ligt het gevaar in het feit dat bij de vorming van vaten van de placenta trombose ontstaat en snel vordert, wat de bloedtoevoer naar de foetus verstoort. Bloed is niet voldoende verrijkt met zuurstof en het embryo lijdt aan zuurstofgebrek en krijgt geen voedingsstoffen die waardevol zijn voor de intra-uteriene ontwikkeling. U kunt de aandoening vaststellen tijdens een routinematige screening..

Als het antifosfolipidensyndroom zich ontwikkelt bij zwangere vrouwen, is het voor aanstaande moeders beladen met vroegtijdige en pathologische geboorten, vroege miskramen, foetoplacentale insufficiëntie, late gestosis, placenta-abruptie, aangeboren aandoeningen van de pasgeborene. AFS tijdens de zwangerschap is een gevaarlijke pathologie in elke verloskundige periode, die kan leiden tot gediagnosticeerde onvruchtbaarheid.

Oorzaken van antifosfolipidensyndroom

Het is moeilijk om de etiologie van het pathologische proces te bepalen, en moderne wetenschappers zijn tot op de dag van vandaag in een vermoeden verzonken. Er werd vastgesteld dat het syndroom van Sneddon (het wordt ook wel antifosfolipide genoemd) een genetische aanleg kan hebben in de aanwezigheid van loci DR7, DRw53, HLA DR4. Bovendien is de ontwikkeling van de ziekte tegen de achtergrond van infectieuze lichaamsprocessen niet uitgesloten. Andere oorzaken van het antifosfolipidensyndroom worden hieronder beschreven:

  • auto-immuunziekten;
  • langdurig gebruik van medicijnen;
  • oncologische ziekten;
  • pathologische zwangerschap;
  • pathologie van het cardiovasculaire systeem.

Symptomen van antifosfolipidensyndroom

U kunt de ziekte vaststellen door middel van een bloedtest, maar er moet nog een aanvullende reeks laboratoriumtests worden uitgevoerd om antigeen te detecteren. Normaal gesproken mag het zich niet in biologische vloeistof bevinden en het uiterlijk geeft alleen aan dat het lichaam worstelt met zijn eigen fosfolipiden. De belangrijkste symptomen van het antifosfolipidensyndroom worden hieronder beschreven:

  • diagnose van APS door vasculair patroon op gevoelige huid;
  • convulsief syndroom;
  • ernstige migraineaanvallen;
  • diepe veneuze trombose;
  • psychische aandoening;
  • trombose van de onderste ledematen;
  • verminderde gezichtsscherpte;
  • oppervlakkige veneuze trombose;
  • bijnierinsufficiëntie;
  • trombose van de netvliesader;
  • ischemische neuropathie van de oogzenuw;
  • portaal portale veneuze trombose;
  • Sensorineuraal gehoorverlies;
  • acute coagulopathie;
  • terugkerende hyperkinese;
  • dementie-syndroom;
  • transverse myelitis;
  • hersenslagader trombose.

Diagnose van het antifosfolipidensyndroom

Om de pathogenese van de ziekte te bepalen, is het noodzakelijk om een ​​onderzoek naar APS te ondergaan, waarbij een bloedtest moet worden uitgevoerd op serologische markers - lupus-anticoagulans en antilichamen At tegen cardiolipine. De diagnose van het antifosfolipidensyndroom omvat, naast het nemen van tests, een anticardiolipinetest, AFL, coagulatie, dopplerometrie en CTG. De diagnose is gebaseerd op het bloedbeeld. Om de betrouwbaarheid van de resultaten te vergroten, wordt op aanbeveling van de behandelende arts een integrale aanpak van het probleem getoond. Let dus op het volgende symptoomcomplex:

  • lupus-anticoagulans verhoogt het aantal trombosen, terwijl het voor het eerst werd gediagnosticeerd met systemische lupus erythematosus;
  • antilichamen tegen cardiolipine zijn bestand tegen natuurlijke fosfolipiden, dragen bij tot hun snelle vernietiging;
  • antilichamen in contact met cardiolipine, cholesterol, fosfatidylcholine worden bepaald door een vals-positieve Wasserman-reactie;
  • beta2-glycoproteïne-1-cofactor-afhankelijke antifosfolipide-antilichamen worden de hoofdoorzaak van trombose-symptomen;
  • antilichamen tegen bèta-2-glycoproteïne, waardoor de kans op zwangerschap van de patiënt wordt beperkt.
  • AFL-negatief subtype zonder detectie van antilichamen tegen fosfolipiden.

Antifosfolipidensyndroombehandeling

Als AFLS of VAFS wordt gediagnosticeerd, terwijl de tekenen van de ziekte duidelijk worden uitgedrukt zonder aanvullend klinisch onderzoek, betekent dit dat de behandeling tijdig moet worden gestart. De aanpak van het probleem is complex, het omvat het nemen van medicijnen van verschillende farmacologische groepen. Het belangrijkste doel is om de systemische circulatie te normaliseren, de vorming van bloedstolsels te voorkomen met daaropvolgende stagnatie van het lichaam. Dus de belangrijkste behandeling voor antifosfolipidensyndroom wordt hieronder weergegeven:

  1. Glucocorticoïden in kleine doses om een ​​verhoogde bloedstolling te voorkomen. Het is raadzaam om medicijnen te kiezen Prednisolon, Dexamethason, Metipred.
  2. Immunoglobuline voor de correctie van immuniteit verzwakt door langdurige medicamenteuze behandeling.
  3. Antiplaatjesmiddelen zijn nodig om bloedstolling te voorkomen. Vooral relevant zijn medicijnen zoals Curantil, Trental. Het is niet overbodig om aspirine en heparine in te nemen.
  4. Indirecte anticoagulantia om de viscositeit van het bloed onder controle te houden. Artsen bevelen het medicijn Warfarin aan.
  5. Plasmaferese zorgt voor bloedzuivering in een ziekenhuis, maar de dosis van deze geneesmiddelen moet worden verlaagd.

In geval van catastrofaal antifosfolipidensyndroom, wordt verondersteld dat het de dagelijkse dosis glucocorticoïden en plaatjesremmers verhoogt, is het verplicht bloed te zuiveren met een verhoogde concentratie glycoproteïne. De zwangerschap moet plaatsvinden onder strikt medisch toezicht, anders is het klinische resultaat voor een zwangere vrouw en haar baby niet de meest gunstige.

Antifosfolipidensyndroom: wat is gevaarlijk?

Veertig jaar geleden vermoedden artsen niet eens het bestaan ​​van het antifosfolipidensyndroom. De ontdekking is van de dokter Graham Hughes, die in Londen oefende. Hij beschreef in detail de symptomen en oorzaken, daarom wordt APS soms ook het Hughes-syndroom genoemd..

Met de ontwikkeling van het antifosfolipidensyndroom verschijnen antifosfolipide-antilichamen (AFLA) in het bloed, die bijdragen aan de verhoogde vorming van bloedstolsels in het lumen van bloedvaten. Ze kunnen zwangerschapscomplicaties veroorzaken en zelfs de beëindiging ervan veroorzaken. Meestal wordt AFS gediagnosticeerd bij vrouwen van 20-40 jaar.

Pathogenese van de ontwikkeling van het antifosfolipidensyndroom

In menselijk bloed, tegen de achtergrond van het antifosfolipidensyndroom, beginnen antilichamen te circuleren, die de fosfolipiden in de membranen van de cellen van de lichaamsweefsels vernietigen. Fosfolipiden zijn aanwezig in bloedplaatjes, in zenuwcellen, in endotheelcellen.

Fosfolipiden kunnen neutraal en negatief geladen zijn. In het laatste geval worden ze anionisch genoemd. Het zijn deze twee soorten fosfolipiden die vaker in het bloed worden aangetroffen dan andere.

Omdat fosfolipiden anders kunnen zijn, worden antilichamen daarvoor anders geproduceerd. Ze kunnen reageren met zowel neutrale als anionische fosfolipiden..

Het antifosfolipidensyndroom wordt bepaald door de immunoglobulinen die tijdens de ontwikkeling van de ziekte in het bloed verschijnen.

Onder hen worden onderscheiden:

Lupus immunoglobulines lgG, lgM. Deze antilichamen werden voor het eerst gedetecteerd bij patiënten met het lupus erythematosussysteem. Tegelijkertijd vonden ze een verhoogde neiging tot trombose.

Antilichamen tegen cardiolipine-antigeen. Met dit onderdeel van de test kunt u syfilis bij een persoon detecteren. Tegelijkertijd zullen antilichamen van klasse A, G, M in zijn bloed circuleren.

Antilichamen die worden vertegenwoordigd door een combinatie van cardiolipine, fosfatadylcholine en cholesterol. Ze kunnen een positief resultaat geven tijdens de Wassermann-reactie (diagnose van syfilis), maar dit resultaat is onjuist.

Totaal immunoglobulinen van klasse A, G, M (bèta-2-glycoproteïne-1-cofactor-afhankelijke antilichamen tegen fosfolipiden). Aangezien bèta-2-glycoproteïne-1 anticoagulerende fosfolipiden zijn, leidt het verschijnen van antilichamen tegen hun bloed gericht op hun vernietiging tot een verhoogde vorming van bloedstolsels.

Detectie van antilichamen tegen fosfolipiden maakt de diagnose van het antifosfolipidensyndroom mogelijk, waarvan de identificatie gepaard gaat met een aantal problemen.

Kenmerken van de diagnose APS

Het antifosfolipidensyndroom geeft een aantal pathologische symptomen die het idee van deze overtreding suggereren. Om een ​​juiste diagnose te stellen, zijn echter laboratoriumstudies vereist. En er zullen er een aanzienlijk aantal zijn. Dit omvat bloeddonatie voor algemene en biochemische analyse, evenals serologische tests die het mogelijk maken antilichamen tegen fosfolipiden te detecteren.

Het gebruik van één onderzoeksmethode is niet voldoende. Vaak krijgen patiënten een analyse voorgeschreven voor de Wasserman-reactie, die niet alleen bij het antifosfolipidensyndroom een ​​positief resultaat kan opleveren, maar ook bij andere ziekten. Dit leidt tot een verkeerde diagnose..

Om de kans op een medische diagnostische fout te minimaliseren, moet een uitgebreid onderzoek worden voorgeschreven aan een patiënt met symptomen van APS, waaronder:

De detectie van lupus-antilichamen is een analyse die, als u een APS vermoedt, voornamelijk wordt uitgevoerd.

Detectie van antilichamen tegen cardiolipine-antigeen (Wasserman-reactie). Met AFS zal de analyse positief zijn..

Test op bèta-2-glycoproteïne-1-cofactor-afhankelijke antilichamen tegen fosfolipiden. De prestaties van deze antilichamen zullen de aanvaardbare limieten overschrijden.

Als antilichamen in het bloed eerder dan 12 weken voor de manifestatie van de eerste symptomen van APS zijn verschenen, kunnen ze niet als betrouwbaar worden beschouwd. Op basis hiervan wordt de diagnose van APS ook niet bevestigd als de tests pas 5 dagen na het begin van de ziekte positief werden. Dus om de diagnose van "antifosfolipidensyndroom" te bevestigen, zijn de aanwezigheid van symptomen van een aandoening en een positieve antilichaamtest vereist (ten minste één studie moet een positieve reactie geven).

Aanvullende diagnostische methoden die uw arts mogelijk voorschrijft, zijn:

Wassermann vals-positieve analyse.

Kumbasa testen.

Detectie van reumafactor en antinucleaire factor in het bloed.

Bepaling van cryoglobulinen en titer van antilichamen tegen DNA.

Soms zijn artsen, met vermoedelijke AFS, beperkt tot bloedmonsters om lupus-anticoagulantia te detecteren, maar in 50% van de gevallen leidt dit ertoe dat de overtreding onbepaald blijft. Daarom moet, als er symptomen van pathologie zijn, het meest complete onderzoek worden uitgevoerd. Hierdoor kunt u AFS tijdig detecteren en de therapie starten. Trouwens, moderne medische laboratoria hebben tests die het mogelijk maken om een ​​uitgebreide diagnose te stellen, omdat ze zijn uitgerust met alle benodigde reagentia. Overigens wordt in sommige van dergelijke systemen slangengif gebruikt als hulpcomponenten..

Redenen voor de ontwikkeling van APS

Het antifosfolipidensyndroom manifesteert zich meestal tegen de achtergrond van dergelijke pathologieën als:

Systemische sclerodermie, reumatoïde artritis, Sjögren-syndroom.

Kankers in het lichaam.

Auto-immuun trombocytopenische purpura, die kan worden veroorzaakt door een systeem van lupus erythematosus, sclerodermie of reumatoïde artritis. De aanwezigheid van purpura verhoogt het risico op het antifosfolipidensyndroom aanzienlijk.

HIV-infectie, mononucleosis, hepatitis C, endocarditis, malaria. APS kan zich ontwikkelen bij virale, bacteriële en parasitaire infecties.

CZS-ziekten.

De periode van zwangerschap, bevalling.

Mogelijk is er een erfelijke aanleg voor APS. Bovendien zullen er in het fenotype van menselijk bloed specificiteiten DR4, DR7, DRw53 zijn.

Bepaalde medicijnen nemen, zoals psychotrope, anticonceptiva en orale anticonceptiva.

Hoe langer antifosfolipide-antilichamen in het bloed aanwezig zijn, hoe sneller de persoon APS zal ontwikkelen. Bovendien maakt de reden voor hun uiterlijk niet uit.

Soorten AFS

De volgende soorten APS worden onderscheiden:

Het primaire antifosfolipidensyndroom, dat zich vanzelf ontwikkelt, dat wil zeggen dat er geen ziekte voorafgaat aan het begin ervan.

Secundair antifosfolipidensyndroom, dat zich ontwikkelt tegen de achtergrond van een auto-immuunziekte, bijvoorbeeld met systemische lupus erythematosus.

Een catastrofaal antifosfolipidensyndroom, dat zelden wordt gediagnosticeerd, maar deze vorm van pathologie is buitengewoon gevaarlijk. De ziekte ontwikkelt zich snel en leidt tot de vorming van bloedstolsels in alle bloedvaten van het lichaam. Vaak veroorzaakt dit syndroom de dood.

AFLA is een negatief syndroom dat moeilijk te detecteren is. Bij deze vorm van de ziekte zijn lupus-antilichamen en antilichamen tegen cardiolipine afwezig in het bloed.

Het syndroom van Sneddon is een ziekte die zich ontwikkelt tegen de achtergrond van APS. In dit geval ervaart een persoon episodes van cerebrale vasculaire trombose. Symptomen van de aandoening zijn een cyanotische huid en hoge bloeddruk. Het syndroom van Sneddon is een van de mogelijke opties voor het beloop van de ziekte..

Het gevaar van antifosfolipidensyndroom

Antilichamen tegen fosfolipiden die met APS verschijnen, verstoren de normale werking van het hemostatische systeem. Dit leidt tot de vorming van bloedstolsels in de bloedvaten, trombose ontwikkelt zich bij een persoon.

Bij AFS lijden niet alleen haarvaten, maar ook grote vaten. Over het algemeen kunnen bloedstolsels ontstaan ​​in elke ader of slagader die bloed naar verschillende organen transporteert. Daarom zijn de symptomen van deze aandoening zeer divers.

Complicaties van de APS

Antifosfolipidensyndroom veroorzaakt de vorming van bloedstolsels in de bloedvaten. Meestal lijden aderen van de onderste ledematen aan trombose. Als het bloedstolsel loskomt, komt het met de bloedstroom in de bloedvaten die het longweefsel voeden. Dit brengt de ontwikkeling met zich mee van een gevaarlijke aandoening die longembolie wordt genoemd. Als een bloedstolsel het hoofdvat van de long blokkeert, treedt de hartaanval op en stopt de hartactiviteit. Vaak eindigt de longembolie met het overlijden van de patiënt en kan een fatale afloop zeer snel optreden.

Wanneer een bloedstolsel kleine bloedvaten blokkeert, heeft een persoon een kans op herstel, maar tegelijkertijd moet hij met spoed naar een medische faciliteit worden gebracht. Toch is de kans op ernstige gezondheidseffecten extreem groot..

Bloedstolsels met APS kunnen zich vormen in de nierslagaders. Tegen de achtergrond van dergelijke trombose ontwikkelen ernstige nierpathologen bijvoorbeeld het Budd-Chiari-syndroom.

Minder vaak vormen zich bloedstolsels in de haarvaten van het netvlies, in de subclavia-aderen, in de centrale aderen van de bijnieren, wat leidt tot de ontwikkeling van insufficiëntie van deze organen. Tegen de achtergrond van trombose is ook de ontwikkeling van het lagere of superieure vena cava-syndroom mogelijk.

Trombose met verstopping van slagaders van verschillende lokalisatie kan leiden tot een hartaanval, gangreen, necrose van de heupkop.

Antifosfolipidensyndroom tijdens de zwangerschap

De ontwikkeling van het antifosfolipidensyndroom tijdens de zwangerschap kan tot zulke ernstige gevolgen leiden als:

Miskraam tijdens de vroege zwangerschap. Het risico op spontane abortus is groter, hoe meer antilichamen tegen een cardiolipine-antigeen in het bloed van een vrouw circuleren.

De ontwikkeling van placenta-insufficiëntie, wat leidt tot foetale hypoxie met vertraagde ontwikkeling. Als er geen medische zorg wordt verleend, blijft er een hoog risico op overlijden van de foetus.

De ontwikkeling van gestosis met eclampsie en pre-eclampsie.

Hoge bloeddruk.

De ontwikkeling van het HELLP-syndroom met hemolyse, schade aan het leverparenchym en trombocytopenie.

Voortijdige placenta-abruptie.

Tegen de achtergrond van AFS mislukken pogingen om een ​​kind te verwekken door in-vitrofertilisatie.

Hoe APS tijdens de zwangerschap te detecteren

Vrouwen die risico lopen AFS te ontwikkelen, moeten speciale controle hebben met hun arts.

Volgens indicaties kunnen ze de volgende diagnostische procedures worden toegewezen:

Regelmatige hemostasiogrammen.

Ongeplande echografie van de foetus met dopplerografie van de uteroplacentale doorbloeding.

Echografie van de vaten van de benen, hoofd, nek, nieren, ogen.

Echocardiografie om de werking van de hartkleppen te controleren.

Hierdoor kunt u de ontwikkeling van ernstige zwangerschapscomplicaties tijdig detecteren, zoals: DIC, purpura, HUS.

Naast een gynaecoloog moet een zwangere vrouw met een gediagnosticeerd antifosfolipidensyndroom mogelijk andere gespecialiseerde specialisten raadplegen, bijvoorbeeld een reumatoloog, cardioloog, neuroloog, enz..

De behandeling wordt beperkt tot het gebruik van glucocorticosteroïden en plaatjesremmers. De dosis moet door de arts worden gekozen. Heparines en immunoglobulines kunnen ook worden voorgeschreven. Deze medicijnen worden toegediend tegen een achtergrond van bloedbeeldcontrole.

Als een vrouw al lijdt aan APS, maar geen zwangerschap plant, mag ze geen hormonale geneesmiddelen gebruiken voor anticonceptie. Anders kan het beloop van de ziekte verergeren..

Welke lichaamssystemen lijden aan AFS, symptomen van aandoeningen

Antifosfolipidensyndroom gaat gepaard met een risico op het ontwikkelen van verschillende ziekten. En alle organen en systemen, zelfs de hersenen, kunnen lijden. Bij beschadiging van de bloedvaten kan zich een voorbijgaande ischemische aanval of hartaanval ontwikkelen.

Dit gaat gepaard met symptomen zoals:

Dementie die voortdurend vordert.

APS kan zich ook manifesteren met de volgende neurologische symptomen:

Ernstige migrainehoofdpijn.

Oncontroleerbaar trillen van de ledematen.

Symptomen die kenmerkend zijn voor transverse myelitis. Ze ontstaan ​​omdat het ruggenmerg lijdt aan AFS..

De meest formidabele complicatie van hartschade is een hartaanval. Het ontwikkelt zich op voorwaarde dat zich bloedstolsels vormen in de kransslagaders. Als hun kleine takken betrokken zijn, zal een hartaanval worden voorafgegaan door een overtreding van hartcontractie. APS kan ook leiden tot de ontwikkeling van hartaandoeningen, tot de vorming van een intracardiale trombus. Dergelijke indirecte tekenen van antifosfolipidensyndroom kunnen de diagnose van de oorzaak van de ziekte bemoeilijken.

Symptomen van APS, afhankelijk van welk orgaan door trombose is aangetast, zijn als volgt:

Een verhoging van de bloeddruk wordt waargenomen bij trombose van de nierslagader.

Wanneer een trombus wordt geblokkeerd door een longslagader, ontwikkelt zich een longembolie, wat leidt tot een sterke verslechtering van het menselijk welzijn. Soms kan de dood van de patiënt onmiddellijk optreden.

Maagbloeding.

Het optreden van onderhuidse bloedingen, huidnecrose, beenulcera - al deze symptomen ontwikkelen zich wanneer de dermis wordt aangetast.

De AFS-kliniek is divers. Het is onmogelijk om de exacte symptomen te beschrijven, omdat organen en systemen bij het pathologische proces kunnen worden betrokken.

APS-behandeling

De behandeling van APS moet uitgebreid zijn. De belangrijkste focus is het voorkomen van complicaties van trombose.

De patiënt moet voldoen aan de volgende aanbevelingen:

Weiger overmatige fysieke inspanning.

Je kunt niet lang onbeweeglijk blijven.

Weigering van traumatische sporten.

Weigering van vluchten.

Medicamenteuze therapie wordt teruggebracht tot de benoeming van de volgende medicijnen:

Warfarine - een medicijn uit de groep van indirecte anticoagulantia.

Heparine, calcium nadroparine, enoxaparine natrium - geneesmiddelen die verband houden met directe anticoagulantia.

Aspirine, dipyridamol, pentoxifylline - plaatjesaggregatieremmers.

Als de patiënt in ernstige toestand verkeert, krijgt hij hoge doses glucocorticosteroïden, plasmatransfusie wordt uitgevoerd.

De ontvangst van anticoagulantia en plaatjesremmers moet lang zijn. Soms worden deze medicijnen levenslang voorgeschreven..

APS is geen zin. Als de ziekte in het beginstadium van zijn ontwikkeling wordt gediagnosticeerd, is de prognose gunstig. In dit geval moet de patiënt voldoen aan alle aanbevelingen van de arts, neem de medicijnen die hij hem voorschrijft. Vrouwen hebben een grote kans om zwanger te worden en een gezonde baby te krijgen.

Het beloop van de ziekte wordt bemoeilijkt door systemische lupus erythematosus, trombocytopenie, een aanhoudende stijging van de bloeddruk, een hoog niveau van antilichamen tegen cardiolipine-antigeen met een neiging tot groei.

Zonder twijfel moet een patiënt met een gediagnosticeerde AFS worden geobserveerd door een reumatoloog. Hij zal regelmatig bloed moeten doneren voor analyse en andere diagnostische en medische procedures moeten ondergaan.

Antifosfolipide-antilichamen in het bloed - normaal of pathologisch?

Soms kan het niveau van antifosfolipide-antilichamen worden verhoogd bij een gezond persoon. Bij 12% van de mensen zijn deze antilichamen in het bloed aanwezig, maar ze ontwikkelen geen ziekte. Hoe ouder de persoon, hoe hoger het aantal pathologische immunoglobulinen. Er is ook de kans op een vals-positieve Wasserman-reactie, waarop de patiënt moet worden voorbereid. Het belangrijkste is niet in paniek te raken en een uitgebreide diagnose te ondergaan.

Video: APS en andere trombofilie bij verloskunde:

Auteur van het artikel: Volkov Dmitry Sergeevich | cm. chirurg, fleboloog

Opleiding: Staatsuniversiteit voor geneeskunde en tandheelkunde van Moskou (1996). In 2003 ontving hij een diploma van het Training and Scientific Medical Center for the Management van de president van de Russische Federatie.

Analyse op antilichamen tegen fosfolipiden

Wat zijn antilichamen tegen fosfolipiden (AFL), analyse

Celmembraan fosfolipiden

Antilichamen tegen fosfolipiden (AFL) zijn de immuunreactie van het lichaam tegen de componenten van hun eigen cellen. De reden voor het verschijnen van dergelijke antilichamen ligt meestal in infectieziekten en het gebruik van bepaalde medicijnen. Auto-immuunaanval remt de functie van cellen, veroorzaakt de vorming van bloedstolsels, verstoort het verloop van de zwangerschap, heeft een negatieve invloed op de bloedvaten en verstoort de natuurlijke balans in het hele lichaam.

Fosfolipiden zijn organische stoffen die de membranen van alle cellen van het menselijk lichaam vormen. Ze behouden de flexibiliteit van celmembranen, beschermen de cel tegen invloeden van buitenaf, bevorderen het transport van voedingsstoffen door het hele lichaam en nemen deel aan het proces van bloedstolling. Identificeer schendingen van fosfolipidecomponenten als gevolg van interacties met AFL maken tests mogelijk om het niveau van IgM en IgG te bepalen.

AFL draagt ​​bij aan de ontwikkeling van verschillende ziekten, afhankelijk van welk orgaan door hun effecten is beschadigd. AFL beschadigt de vaatwand en verandert de elektrische lading. Tegelijkertijd blijven bloedstollingsfactoren, die niet aan de weerstand voldoen, aan de bloedvaten 'plakken'. Zo wordt het proces van trombose in vaten van verschillende locaties in het lichaam gestart. De vernietiging van fosfolipiden door auto-antilichamen gaat gepaard met een complex van symptomen die het hele antifosfolipidensyndroom (APS) vormen.

Indicaties voor de studie

Onbekende hartziekte - indicatie voor analyse

Analyse van het niveau van AFL wordt uitgevoerd in het geval van bloedstolsels, evenals met een onduidelijke etiologie van sommige ziekten of klinische situaties. In de medische praktijk zijn er drie categorieën patiënten waarvoor een AFL-onderzoek nodig is:

  1. vrouwen met obstetrische pathologie,
  2. patiënten met onduidelijke trombose,
  3. jongeren met hartaandoeningen om een ​​idiopathische reden.

Verstopte takken van de longslagader - een reden om de test te doorstaan

De analyse is voorgeschreven voor de volgende manifestaties:

  • Gewone miskraam, miskraam, foetale groeiachterstand, vroeggeboorte, late gestosis, doodgeboorte, placenta-insufficiëntie, IVF-inefficiëntie.
  • Trombose van aderen en slagaders, gangreen van ledematen, beenulcera.
  • Overtreding van de functies van de hartkleppen, beroerte, ischemische aanval, hartaanval.
  • Kwaadaardige neoplasma's.
  • Migraine, intracraniële hypertensie.
  • Systemische bindweefselziekten.
  • Hersenischemie (intracerebrale arteriële trombose).
  • Netvliesloslating (arteriële retinale trombose).
  • Nierfalen (trombose van de nierslagader).
  • Verstopping van de longslagader of haar takken met bloedstolsels.
  • Schade aan de huid.
  • Auto-immuunziekten.
  • Laag aantal bloedplaatjes.

Analyse voorbereiding

Medicijnen moeten worden geannuleerd

Voor een betrouwbaar resultaat moet u zich houden aan de aanbevelingen voordat u bloed afneemt.

  1. 12 uur voor analyse niet eten, alcohol drinken en roken.
  2. Op de dag van de test mag u geen thee of koffie drinken, u kunt gewoon water drinken.
  3. Alle andere onderzoeken (echografie, radiografie) moeten worden uitgevoerd na bloedafname..
  4. De resultaten van de analyse op de AFL worden beïnvloed door medicijnen - hormonale anticonceptiva, psychotrope, anti-aritmica, daarom is het noodzakelijk om hun inname 5 dagen voor de analyse uit te sluiten.
  5. Doneer 's ochtends bloed voor diagnose.

Hoe is de studie

De bepaling van antilichamen wordt uitgevoerd volgens het algoritme

AFL's bevatten een aantal auto-antilichamen, maar niet alle immunoglobulinen worden in de studie beoordeeld. Noodzakelijke indicatoren in de analyse voor AFL: antilichamen tegen cardiolipine IgM, evenals IgG - lupus anticoagulans.

Cardiolipine-antilichamen worden bepaald door middel van een enzymgekoppelde immunosorbensbepaling voor b-2-glycoproteïne 1-afhankelijke AFL. Een strip met 8 buizen werd bekleed met cardiolipine en b-2-glycoproteïne werd toegevoegd. Als AFL in het bloedmonster aanwezig is, bindt IgM aan antigenen in de vaste fase. Om ze te detecteren, wordt een enzymkleurende antigeen-antilichaamparen geïntroduceerd. De kleurintensiteit bepaalt de concentratie van antilichamen tegen cardiolipine.

Er wordt ook een IgG-studie uitgevoerd, maar naast het evalueren van de binding worden de volgende parameters overwogen:

  • Bepaling van de fosfolipide-afhankelijke fase van bloedstolling, rekening houdend met de tijd van tromboplastine en kaolien, evenals de stollingstijd met behulp van verdund addergif volgens de test van Russell.
  • De mogelijkheid om de verlengde tijd van diagnostische tests te corrigeren door normaal bloedplaatjesvrij plasma toe te voegen.
  • Evaluatie van tijdsveranderingen in diagnostische tests bij het mengen van een bloedmonster met een teveel aan fosfolipiden.

Norm en afwijkingen

Streptokokkeninfectie kan het resultaat vertekenen

Referentiewaarden voor een normaal AFL-niveau:

Het testresultaat wordt geëvalueerd samen met indicatoren van aanvullende laboratorium- en instrumentele onderzoeken. De aanwezigheid van alleen verhoogde niveaus van IgM of IgG is niet voldoende voor diagnose.

Ziekten waarbij het niveau van AFL toeneemt:

  • infecties veroorzaakt door stafylokokken en streptokokkenbacteriën;
  • tuberculose;
  • rodehond;
  • mycoplasmose;
  • De ziekte van Filatov;
  • herpes;
  • mazelen.

Heparine beïnvloedt testresultaten

  • Heparine,
  • Penicilline,
  • Kinidine,
  • Fenothiazine,
  • Hydralazine,
  • Procaïnamide,
  • Synthetische analogen van oestrogeen en progesteron.

Decodering van het onderzoeksresultaat

Juiste interpretatie - Juiste diagnose

Positieve test. Een verhoogd AFL-niveau wordt geïnterpreteerd:

  • risico op bloedstolsels;
  • risico op complicaties tijdens de zwangerschap;
  • APS (in aanwezigheid van andere bevestigende indicatoren);
  • pathologie van het vaatstelsel;
  • systemische ziekten (lupus erythematosus);
  • AIDS;
  • syfilis;
  • malaria.

Een negatieve test betekent dat het niveau van AFL niet is verhoogd, maar als er duidelijke symptomen zijn, wordt de analyse opnieuw toegewezen..

Antilichamen tegen fosfolipiden en antifosfolipidensyndroom (APS)

Wat zijn fosfolipiden?

Fosfolipiden zijn een universeel onderdeel van de celmembranen van bloedcellen, bloedvaten en zenuwweefsel. Celmembraanfosfolipiden spelen een belangrijke rol bij het initiëren van bloedstolling.

Wat zijn antilichamen tegen fosfolipiden?

Soms produceert het immuunsysteem van het lichaam antilichamen tegen enkele van zijn eigen fosfolipiden (auto-immuunagressie). De interactie van auto-antilichamen met fosfolipiden leidt tot een verminderde celfunctie. Antilichamen tegen fosfolipiden van celoppervlakken van vasculaire oppervlakken leiden tot vaatvernauwing, verstoren de balans tussen coagulatie- en anticoagulatiesystemen in de richting van bloedstolsels.

Wat is APS?

De ziekte, die is gebaseerd op de vorming in het lichaam van een hoge titer (hoeveelheid) auto-antilichamen die interageren met fosfolipiden, wordt antifosfolipidensyndroom (APS) genoemd.

Wie heeft antilichamen tegen fosfolipiden?

Een bepaald niveau van auto-antilichamen van fosfolipiden is aanwezig in het bloed van alle mensen. De ziekte is precies verhoogde niveaus van antilichamen..

APS is een aanhoudende ziekte of tijdelijke toestand van het lichaam?

Maak onderscheid tussen primaire en secundaire APS. Primair - dit is een tijdelijke reactie van het lichaam op een of ander fenomeen, zonder auto-immuunpathologieën, het secundaire wordt gekenmerkt door een constante toename van het niveau van antilichamen tegen fosfolipiden als gevolg van auto-immuunziekten.

Wat is gevaarlijke AFS voor niet-zwangere vrouwen?

De bloedvaten van het hart, de hersenen, de nieren, de lever en de bijnieren worden aangetast. Het risico op het ontwikkelen van veneuze trombose, myocardinfarct neemt toe. APS kan gepaard gaan met een schending van de cerebrale circulatie met de ontwikkeling van een beroerte, neurologische pathologie, huidbeschadiging.

APS en zwangerschap. Wat is het syndroom voor aanstaande moeders??

Tijdens de zwangerschap, tegen de achtergrond van APS, neemt het risico op foetale sterfte, miskraam, placenta-abruptie, foetale ondervoeding en hypoxie toe, nemen de intra-uteriene pathologieën toe.

Hoe vaak is AFS?

In de VS is de detectiefrequentie van auto-antilichamen tegen fosfolipiden in de populatie 5%. Als het wordt aangetroffen in het bloed van zwangere vrouwen, heeft 95% zonder behandeling een miskraam en / of overlijden van de foetus. In ons land is het detectiepercentage van antilichamen tegen cardiolipine (een van de fosfolipiden) bij patiënten met een gebruikelijke miskraam 27,5-31%

Wanneer het niet te laat is om getest te worden op AFS?

Studies hebben aangetoond dat bij elk ontstaan ​​van een miskraam placenta-insufficiëntie een belangrijk pathogenetisch aspect is. En als het klinisch tot uitdrukking komt, zijn eventuele behandelingsopties nutteloos. Overtredingen van de uteroplacentale bloedstroom moeten in de beginfase worden opgespoord. Het is noodzakelijk om placenta-insufficiëntie vanaf het eerste trimester van de zwangerschap te behandelen. Dit komt doordat tijdens het bloedstollingsstoornis een bepaalde stof (fibrine) op de wanden van de vaten van de placenta wordt afgezet. Therapie stopt het afzettingsproces, maar verwijdert niet uit de vaten wat al vertraagd is, dat wil zeggen, het zal de vaten niet normaliseren.

Hoe kom ik erachter of ik AFS heb??

Slaag voor een laboratoriumtest voor antilichamen tegen fosfolipiden. Momenteel worden bij een laboratoriumonderzoek van een patiënt met vermoedelijk antifosfolipide-antilichaamsyndroom drie methoden gebruikt. Om de diagnose te bevestigen, zijn positieve resultaten van ten minste één van hen voldoende. Ten eerste kan de titer van IgG-antilichamen tegen fosfolipiden worden verhoogd. Ten tweede kunnen de resultaten van lupus-anticoagulantia-tests positief zijn. Ten derde kan door inactivering van fosfolipiden in het bloedserum de geactiveerde partiële tromboplastinetijd worden verlengd (parameter APTT in het hemostasiogram).

Wat zijn antilichamen tegen fosfolipiden?

De belangrijkste doelwitten van antilichamen zijn cardiolipine, fosfatidylserine, fosfatidylethanolamine, fosfatidylglycerol, fosfatidylinositol, fosfatidylcholine, fosfatidylzuur en verwante glycoproteïnen - 2-glycoproteïne-1, annexine V, protrombine (C) proteolyntines anticoagulant eiwit (PAP-1).

En dit alles moet worden opgegeven?!

Voor differentiële diagnose van antifosfolipidensyndroom is het noodzakelijk antilichamen tegen cardiolipine en antilichamen tegen fosfatidylserine te detecteren.

Hoe nauwkeurig is de analyse voor antilichamen tegen fosfolipiden?

Als antifosfolipide-antilichamen worden gedetecteerd, kunnen er significante interlaboratoriumverschillen zijn. Het is verbonden met:

  • individuele tijdelijke fluctuaties in de titer van antifosfolipide-antilichamen in het bloed van patiënten;
  • voorbijgaande positieve reactie als gevolg van de aanwezigheid van virale en andere infecties op het moment van bloedafname;
  • bloedafnamefouten voor de studie en bereiding van bloedplaatjesarm plasma;
  • onvoldoende standaardisatie van laboratoriumtests om antifosfolipide-antilichamen te bepalen.

Als antilichamen tegen fosfolipiden worden gedetecteerd, is AFS onvermijdelijk?

Bepaling van antifosfolipide-antilichamen bij een patiënt duidt niet altijd op de ontwikkeling van antifosfolipidensyndroom.

Heeft APS klinische manifestaties??

Klinische manifestaties van een verhoogd niveau van antilichamen tegen fosfolipiden:

  • verloskundige pathologie met de ontwikkeling van AFS (gewone miskraam, onontwikkelde zwangerschap, foetale dood, ontwikkeling van pre-eclampsie en eclampsie, intra-uteriene groeivertraging, vroeggeboorte);
  • hematologische aandoeningen (trombocytopenie - bloedplaatjes in het gebied van de ondergrens van normaal);
  • longziekten (longembolie, trombotische pulmonale hypertensie, pulmonale bloeding);
  • hart- en vaatziekten (myocardinfarct, schade aan hartkleppen, verminderde myocardiale contractiliteit, atriale trombose, arteriële hypertensie);
  • ziekten van het zenuwstelsel (beroerte, cerebrovasculair accident, convulsiesyndroom, psychische stoornissen, migraine-achtige hoofdpijn);
  • leveraandoeningen (leverinfarct, hepatomegalie, toename van de concentratie leverenzymen, nodulaire regeneratieve hyperplasie);
  • vaatafwijkingen (mesh-reticulum, huidnecrose van de distale onderste ledematen, bloeding in het subunguale bed, huidknobbeltjes);
  • ziekten van de ledematen (diepveneuze trombose, tromboflebitis, gangreen);
  • nierziekte (renale arteriële trombose, nierinfarct, intracubulaire microthrombose, gevolgd door de ontwikkeling van chronisch nierfalen).

Waarom verhoogt het niveau van antifosfolipiden?

  • Auto-immuunziekten (systemische lupus erythematosus, reumatoïde artritis, reuma).
  • Oncologische ziekten (vooral lymfoproliferatief).
  • Infectieziekten (tuberculose, stafylokokken, streptokokkeninfecties, mazelen, mononucleosis, rubella, mycoplasma, herpesinfecties).
  • De effecten van bepaalde medicijnen (antiaritmica, psychotrope, hormonale anticonceptiva, novocainamide, kinidine) en giftige stoffen.
  • Allergische reacties.

Antistoffen tegen fosfolipiden verwijderen vóór de zwangerschap?

  • Genees alle gedetecteerde infectieuze processen, voer de antifosfolipidetests binnen drie weken opnieuw uit.
  • Als ze niet verdwijnen, breng dan immunoglobuline aan. Soms is het de moeite waard om immunologische parameters vóór de zwangerschap te normaliseren met plasmaferese. Na 3-4 sessies plasmaferese met een omheining van ongeveer 800 ml plasma, verdwijnen antifosfolipide-antilichamen gedurende meer dan 3 maanden, aangezien antifosfolipide-antilichamen een vrij hoog molecuulgewicht hebben en zich zeer langzaam ophopen. De procedure heeft echter een aantal kenmerken die de doeltreffendheid ervan in twijfel trekken..

Wanneer wordt APS gediagnosticeerd??

Diagnoseomstandigheden voor antifosfolipidensyndroom: - ten minste één klinisch teken (symptomen) en één laboratoriumteken (analyse van het antifosfolipidesyndroom); - antifosfolipidetests moeten ten minste 2 keer binnen 3 maanden positief zijn.

Diagnose van het antifosfolipidensyndroom: waarom hebben we twee tests nodig met zo'n lange pauze??

Bij acute infectieuze en inflammatoire ziekten (bacterieel of viraal) wordt op korte termijn een uniforme toename van het gehalte aan alle embryotrope antilichamen waargenomen. Naarmate de ziekte afneemt (na 1-3 weken), wordt het antilichaamgehalte gewoonlijk weer normaal. Dergelijke veranderingen op korte termijn bij de productie van dergelijke antilichamen hebben in de regel geen invloed op het verloop van de foetale ontwikkeling. Een langdurige stijging van het gehalte aan embryotrope antilichamen is vaak een teken van bestaande of ontwikkelende auto-immuunziekten en syndromen (in het bijzonder antifosfolipidesyndroom). Aanhoudende (meer dan 1,5-2 maanden) verhoging van het serumgehalte van alle of sommige embryotrope antilichamen kan leiden tot onvruchtbaarheid, zwangerschapspathologie en een negatieve invloed hebben op de vorming van de foetus. Na acute infectieziekten wordt een kortdurende afname van het gehalte aan alle embryotrope antilichamen waargenomen. Na 2-3 weken. het aantal antilichamen wordt gewoonlijk weer normaal. Dergelijke veranderingen op korte termijn bij de productie van dergelijke antilichamen hebben in de regel geen invloed op het verloop van de foetale ontwikkeling. Een langdurige afname van de productie van alle embryotrope antilichamen is een teken van een algemene afname van de activiteit van het immuunsysteem (immunosuppressieve aandoeningen). De oorzaak hiervan is meestal chronische virale infecties en chronische intoxicatie. Een langdurige afname van de productie van embryotrope antilichamen gaat vaak gepaard met een miskraam.

Als antilichamen tegen fosfolipiden niet vóór de zwangerschap zijn opgewekt, kan APS zich tijdens de zwangerschap ontwikkelen?

Kan. De belangrijkste (maar niet de enige) bekende risicofactor in dit geval is infectie. Tijdens de zwangerschap ondergaat de immuniteit veranderingen en kunnen slapende infecties verergeren. De vorming van antifosfolipide-antilichamen maakt deel uit van de pathogenese van het infectieuze proces tijdens de zwangerschap. Antilichamen geproduceerd tegen de achtergrond van infectie leiden tot de ontwikkeling van zwangerschapscomplicaties en vereisen adequate therapie. Met het antifosfolipidensyndroom, tegen de achtergrond van mycoplasma en gemengde infectie, ontwikkelen zich de ernstigste, vaak onomkeerbare zwangerschapscomplicaties.

Antifosfolipidensyndroom en zwangerschap: hoe APS te behandelen?

Therapie voor zwangere vrouwen met APS: lage dosis aspirine (gewoonlijk één trombo-Assa-tablet per dag), heparine-injecties (soms fraxiparine), intraveneuze infusie van een normale humane immunoglobuline-oplossing (IVIg). Aspirine begint meestal al in de planningscyclus te worden ingenomen..

Wat is de prognose voor de volgende zwangerschap, afhankelijk van therapie?

Zeer positief, aangezien directe anticoagulantia (heparine en derivaten) onder geen enkele omstandigheid het bloed laten stollen.

Wat te doen na de bevalling?

Behandeling met anticoagulantia en plaatjesremmers moet na de bevalling worden voortgezet omdat het trombofiele potentieel tegen het einde van de zwangerschap tot het maximum toeneemt, wat betekent dat na succesvolle bevalling een massale trombo-embolie van de longslagader mogelijk is..

APS-screening (antifosfolipidensyndroom)

Servicekosten: 1.320

Een belangrijk diagnostisch criterium voor het antifosfolipidensyndroom, waarbij de bloedvaten van de hersenen, het hart, de nieren, de lever en de bijnieren worden aangetast. Om ze te bepalen, kan een bloedtest met de formule worden uitgevoerd.

Antilichamen tegen fosfolipiden zijn auto-immuun of auto-antilichamen van de IgM- en Ig G-klasse, waarvan de werking is gericht tegen de belangrijkste componenten van celmembranen - fosfolipiden en daarmee tegen eigen cellen en lichaamsweefsels. Celmembranen spelen een belangrijke rol bij het initiëren van bloedstolling. Van de anionische (negatief geïnfecteerde) AFL's is fosfatidylserine het meest antigeen. Fosfatidylserine bevindt zich op het binnenoppervlak van bloedplaatjes en celmembranen van vasculair endotheel. Wanneer cellen worden geactiveerd, beweegt fosfatidylserine naar het celoppervlak en neemt het deel aan de vorming van een bloedstolsel (trombus), komt het in het protrombinasecomplex en speelt een fysiologische rol bij coagulatie.

Antilichamen tegen fosfolipiden verstoren de normale werking van het bloedvatendotheel, waardoor vasculopathieën (vasoconstrictie) en de vorming van vasculaire trombi ontstaan. Bij AFS binden antifosfolipide-antilichamen aan vasculair endotheel in aanwezigheid van bèta-2-glycoproteïne, stimuleren ze de synthese van von Willebrand-factor, induceren ze weefselfactoractiviteit door endotheelcellen en stimuleren ze het proces van hemocoagulatie. Antifosfolipide-antilichamen veroorzaken een toename van APTT en protrombinetijd en kunnen trombose en miskraam veroorzaken. Bij mannen wordt een hoge titer van antilichamen tegen fosfolipiden vaak geassocieerd met een risico op veneuze trombose, myocardinfarct en bij vrouwen - herhaalde miskramen (vaker in het 2e en 3e semester van de zwangerschap). Antilichamen tegen fosfolipiden van vasculaire endotheelcellen verstoren de balans tussen coagulatie- en anticoagulatiesystemen in de richting van bloedstolsels.

Dergelijke veranderingen in de microcirculatie tijdens de zwangerschap kunnen leiden tot een verminderde circulatie in de placenta en zelfs tot afstoting van de foetus. Bovendien kan APS gepaard gaan met een schending van de cerebrale circulatie met de ontwikkeling van een beroerte, neurologische pathologie en huidbeschadiging. Het detectiegraad van antilichamen tegen fosfolipiden bij gezonde mensen is 2-4%, vaker dan bij ouderen dan bij jongeren.

Indicaties voor de bepaling van antilichamen tegen fosfolipiden:

  • patiënten met systemische lupus erythematosus.
  • waarschijnlijke trombose tot 40 jaar.
  • ongebruikelijke lokalisatie van trombose (bijv. mesenteriale aderen).
  • onverklaarbare neonatale trombose.
  • idiopathische trombocytopenie (exclusief ziekte van Moshkovich).
  • arteriële trombose tot 40 jaar.
  • huidnecrose met indirecte anticoagulantia.
  • onverklaarbare verlenging van geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT).
  • terugkerende spontane abortussen (2 of meer).
  • vroeg acuut myocardinfarct.
  • de aanwezigheid van familieleden met trombotische aandoeningen.

Antifosfolipidensyndroom

Versie: Klinische aanbevelingen van de Russische Federatie (Rusland)

algemene informatie

Korte beschrijving

All-Russian Public Organization Association of Rheumatologists of Russia

Federale klinische richtlijnen voor de behandeling van antifosfolipidensyndroom

De klinische aanbevelingen "Antifosfolipidensyndroom" zijn geslaagd voor een openbaar onderzoek dat op 17 december 2013 is goedgekeurd en goedgekeurd tijdens een vergadering van het plenum van de raad van bestuur van de ARR, in samenwerking met de relevante commissie van het ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie over de specialiteit "reumatologie". (Voorzitter van de ARR, academicus van de RAS - E.L. Nasonov)

Aanbevelingen voor de behandeling van antifosfolipidensyndroom
Reshetnyak T.M..

Antifosfolipidensyndroom (APS) - een symptoomcomplex dat terugkerende trombose (arterieel en / of veneus), obstetrische pathologie (meestal foetaal verlies-syndroom) omvat en wordt geassocieerd met de synthese van antifosfolipide-antilichamen (AFL): anticardiolipine-antilichamen (aKL) en / of lupus (VA) en / of antilichamen tegen b2-glycoproteïne I (anti-b2-GP I). APS is een model van auto-immuuntrombose en verwijst naar verworven trombofilie [1,2].

ICD-code 10
D68.8 (in de rubriek andere stoornissen in de bloedstolling; stollingsstoornissen geassocieerd met de aanwezigheid van "lupus anticoagulantia" O00.0 spontaan tijdens pathologische zwangerschap)

Diagnostiek

Diagnostische criteria

Tabel 1. Diagnostische criteria voor APS [2]

Klinische criteria:
1. Vasculaire trombose
Een of meer klinische episodes van arteriële, veneuze of kleine bloedvat-trombose in elk weefsel of orgaan. Trombose moet worden bevestigd door middel van beeldvorming of doppler of morfologisch, met uitzondering van oppervlakkige veneuze trombose. Morfologische bevestiging moet worden gepresenteerd zonder significante ontsteking van de vaatwand.
2. Pathologie van zwangerschap
a) een of meer gevallen van intra-uteriene dood van een morfologisch normale foetus na 10 weken zwangerschap (normale morfologische tekenen van de foetus worden gedocumenteerd door echografie of direct onderzoek van de foetus) of
b) een of meer gevallen van vroegtijdige geboorte van een morfologisch normale foetus vóór 34 weken zwangerschap als gevolg van ernstige pre-eclampsie of eclampsie, of ernstige placenta-insufficiëntie, of
c) drie of meer opeenvolgende gevallen van spontane abortus tot 10 weken zwangerschap (met uitzondering van anatomische afwijkingen van de baarmoeder, hormonale stoornissen, maternale of vaderlijke chromosomale stoornissen)
Laboratoriumcriteria
1. Antilichamen tegen cardiolipine IgG- of IgM-isotypen gedetecteerd in serum met gemiddelde of hoge titers, minstens 2 keer gedurende 12 weken, met behulp van een gestandaardiseerde enzymgebonden immunosorbensbepaling.
2. Antilichamen tegen b2-glycoproteïne I IgG en / of IgM-isotype, gedetecteerd in serum in middelgrote of hoge titers, ten minste 2 keer binnen 12 weken, met behulp van een gestandaardiseerde enzymgebonden immunosorbensbepaling.
3. Lupus-anticoagulans in plasma, in twee of meer gevallen met een interval van ten minste 12 weken, bepaald volgens de aanbevelingen van de International Society of Thrombosis and Hemostasis (onderzoeksgroep VA / fosfolipiden-afhankelijke antilichamen)
a) verlenging van de plasmastollingstijd bij fosfolipide-afhankelijke coagulologische tests: APTT, KVS, protrombinetijd, tests met Russell-gifstoffen, textarinetijd
b) het ontbreken van correctie van de verlenging van de stollingstijd van screeningstests in testen van vermenging met donorplasma
c) verkorting of correctie van de verlenging van de stollingstijd van screeningtests met toevoeging van fosfolipiden
e) de uitsluiting van andere coagulopathieën, zoals een remmer van stollingsfactor VIII of heparine (verlengde fosfolipide-afhankelijke bloedstollingstests)

Notitie. Bepaalde APS wordt gediagnosticeerd in aanwezigheid van één klinisch en één serologisch criterium. APS is uitgesloten als AFL zonder klinische manifestaties of klinische manifestaties zonder AFL worden gedetecteerd gedurende minder dan 12 weken of meer dan 5 jaar. De aanwezigheid van aangeboren of verworven risicofactoren voor trombose sluit APS niet uit. Patiënten moeten worden gestratificeerd met a) de aanwezigheid en b) de afwezigheid van risicofactoren voor trombose. Afhankelijk van het positieve voor AFL wordt aanbevolen dat patiënten met AFS worden onderverdeeld in de volgende categorieën: 1. identificatie van meer dan één laboratoriummarker (in elke combinatie); IIa. Alleen VA; IIc. alleen akl; alleen antilichamen tegen b2-glycoproteïne I.

Een specifiek AFL-profiel kan worden geïdentificeerd als een hoog of laag risico voor daaropvolgende trombose.

Tabel 2. Hoog en laag risico op verschillende AFL voor daaropvolgende trombose [3]

Hoog risico
Lupus anticoagulans positief (VA)
De positiviteit van drie soorten antifosfolipide-antilichamen (BA + antilichamen tegen cardiolipine (aKL) + anti-β2- glycoproteïne1-antilichamen (a-β2-GP1)
Geïsoleerde persistente AKL-positiviteit op hoge en gemiddelde niveaus a
Laag risico
Periodiek geïsoleerde toename van elk van de AFL's op gemiddeld en laag niveau

a Alleen getest op systemische lupus erythematosus (SLE)

Aanbevelingen worden beoordeeld volgens het American College of Chest Phisicians (ACCP) -systeem [6]: de kracht van de aanbevelingen is gebaseerd op de risico / batenverhouding: klasse 1: "sterke" aanbeveling = "we raden aan"; klasse 2 "zwakke" aanbeveling = "Wij adviseren." De kwaliteit van het bewijs wordt beoordeeld: wetenschappelijk bewijs van hoge kwaliteit = A; gemiddelde kwaliteit = B; lage of zeer lage kwaliteit = C, dus er zijn 6 mogelijke klassen van aanbevelingen: 1A; 1B; 1C; 2A; 2B; 2C.

Differentiële diagnose

De differentiële diagnose van APS hangt af van de klinische manifestaties. Er zijn een aantal genetisch bepaalde en verworven ziekten die leiden tot herhaald zwangerschapsverlies, trombo-embolische complicaties of beide tegelijkertijd (tabel 3).

Tabel 3. Differentiële diagnose van antifosfolipidensyndroom

ZiektenKlinische verschijnselen
Systemische vasculitis
Polyarteritis nodosaSL, distaal gangreen van de ledematen, huidzweren, huidnecrose, schade aan het centrale zenuwstelsel, nieren
Thromboangiitis obliterans (Buerger - Vinivarter-ziekte)Terugkerende migrerende flebitis, distaal gangreen van de ledematen, huidzweren, huidnecrose, myocardinfarct, mesenteriale vasculaire trombose, schade aan het centrale zenuwstelsel
Hemorragische vasculitisHemorragische huiduitslag, zweren en huidnecrose, nierschade
Temporale arteritis (ziekte van Horton)Trombose van de retinale arterie, hoofdpijn
Niet-specifieke aortoarteritis (ziekte van Takayasu)Aortaboogsyndroom, schade aan de hartkleppen
TTP (ziekte van Moshkovits)Terugkerende vasculaire trombose van verschillende kalibers, trombocytopenie, hemolytische auto-immuunarmoede
Hemolytisch uremisch syndroomTerugkerende vasculaire trombose van verschillende kalibers, nierschade, hemolytische anemie, bloeding
Cutane vasculitisZweren en necrose van de huid, levende vasculitis
Reumatische aandoeningen
Acute reumatische koortsDe vorming van hartafwijkingen, vasculaire trombose van verschillende lokalisatie (vaak het centrale zenuwstelsel en ledematen) door het mechanisme van cardiogene trombo-embolie
Harde valutaTrombose, hematologische aandoeningen, levend
SclerodermieLivedo, distaal gangreen van de ledematen, huidzweren
Trombofilie
Erfelijk (als gevolg van mutaties in stollingsfactoren, plasma-anticoagulantia)Terugkerende vasculaire trombose van verschillende kaliber en lokalisatie, huidzweren
DICTrombo-embolische complicaties, trombocytopenie, huidzweren
Infectieziekten
Tuberculose, virale hepatitis, etc..Trombo-embolie, transverse myelitis, Livedo

Differentiële diagnose bij trombo-embolische aandoeningen hangt af van het betrokken vaatbed (veneus, arterieel of beide).

Als bij veneuze occlusies alleen veneuze trombose of longembolie wordt vastgesteld, zijn de volgende zaken opgenomen in de cirkel van differentiële diagnose:
Verworven en genetische trombofilie;
Gebreken bij fibrinolyse;
Neoplastische en myeloproliferatieve ziekten;
Nefrotisch syndroom.

Personen met veneuze trombose onder de 45 jaar met familieleden van de eerste graad van verwantschap met trombose op jonge leeftijd moeten worden onderzocht op genetische trombofilie. Tegenwoordig is het duidelijk dat de studie van AFL moet worden uitgevoerd bij sommige endocriene ziekten: de ziekte van Addison en hypopituïtarisme (Schenic-syndroom). Hoewel een indicatie van veneuze trombose een indicator is voor de trombofiele status, kunnen sommige gelijktijdige klinische manifestaties tegelijkertijd een teken zijn van een systemische ziekte met een hoger risico op veneuze trombose. Een geschiedenis van pijnlijke zweren van de slijmvliezen in de mond en geslachtsorganen bij jonge patiënten met veneuze trombose zou bijvoorbeeld een diagnose moeten suggereren van de ziekte van Behcet, waarbij vaten van elk kaliber zoals APS worden aangetast.

Als trombose van alleen het arteriële bed wordt gedetecteerd, zijn de volgende ziekten uitgesloten:
Atherosclerose
Embolie (met atriumfibrilleren, myxoom van het atrium, endocarditis, cholesterolembolie), myocardinfarct met trombose van de hartkamers;
Decompressievoorwaarden (de ziekte van Kesson);
TTP / hemolytisch uremisch syndroom.

Bijzondere aandacht is vereist bij jonge patiënten met beroertes, waarbij AFL in het bloed in meer dan 18% van de gevallen wordt gedetecteerd (L. Kalashnikova). Sommige AFL-positieve patiënten kunnen klinische manifestaties vertonen die lijken op multiple sclerose, die het gevolg zijn van een meervoudig herseninfarct bevestigd door neuroimaging (MRI). Een soortgelijk type beschadiging van het CZS wordt opgemerkt bij multiple sclerose en cerebrale autosomaal dominante arteriopathie met subcorticale hartaanvallen en leuko-encefalopathie. Deze patiënten moeten zorgvuldig worden ondervraagd over de aanwezigheid van familieleden met beroertes en dementie op jonge leeftijd in gezinnen. In de studie van autopsies van dergelijke gevallen worden meerdere diepe, kleine, herseninfarcten en diffuse leuko-encefalopathie gevonden. Dit genetische defect is gekoppeld aan het 19e chromosoom..

Bij gecombineerde trombose (arterieel en veneus) zijn de volgende zaken opgenomen in de cirkel van differentiële diagnose:
Overtredingen in het systeem van fibrinolyse (dysfibrinogenemie of tekort aan plasminogeenactivator);
Homocysteinemia;
Myeloproliferatieve ziekten, polycythemie;
Paradoxale nachthemoglobinurie;
· Hyperviscositeit van bloed, bijvoorbeeld bij Waldstrom-macroglobulinemie, sikkelcelziekte, enz.;
Vasculitis;
Paradoxaal embolie.

Bij een combinatie van terugkerende occlusies van het microvasculatuur met trombocytopenie, wordt een differentiële diagnose gesteld tussen trombotische microangiopathieën (tabel 4).

Tabel 4. De belangrijkste klinische en laboratoriumtekenen geassocieerd met trombocytopenie bij antifosfolipidensyndroom en trombotische microangiopathieën

TekensAFSCAFSTTPIJS
Nierbetrokkenheid+ -+ ++ -+ -
CNS-betrokkenheid+ -+ ++++ -
Meervoudig orgaanfalen+ -+ ++++-
Bloedingen- -± -+ -+ +
Bloedplaatjes antilichamen+ -+ -- -- -
De directe reactie van Coombs is positief+ -+ -- -- -
Schistocyten- -± -+ ++ -
Hypofibrinogenemie- -± -- -+ +
APTT-extensie+ - *+ - *- -+ + #
PDF- -+ -- -+ +
Hypocomplementemie+ -+ -- - ≠- - §
ANF++ -+ -- - ≠- - §
afl++ ++ +- - ≠- - §

Opmerking: APS - antifosfolipidensyndroom, KAFS - catastrofale APS, TTP - trombotische trombocytopenische purpura, DIC - verspreide intravasculaire coagulatie, APTT - geactiveerde partiële tromboplastinetijd, PDF - afbraakproducten van fibrinogeen antigeen, antifactor antigeen, ontstekingsremmende factor - ANP.
* negatieve mengtest (bij het bepalen van lupus-anticoagulans).
# positieve mengtest (bij het bepalen van lupus-anticoagulans).
≠ TTP kan geassocieerd zijn met SLE.
§ ICE kan worden geassocieerd met CAFS.

De differentiële diagnose tussen APS en trombotische angiopathieën is vaak ingewikkeld. Houd er rekening mee dat kleine trombocytopenie met APS geassocieerd kan zijn met de activering van bloedplaatjes en hun consumptie; veel klinische en laboratoriummanifestaties komen vaak voor bij SLE en TTP. TTP kan zich ontwikkelen bij patiënten met SLE en, omgekeerd, AFL kan zijn met TTP, hemolytisch-uremisch syndroom en HELLP-syndroom, en DIC wordt opgemerkt bij CAFS. Het onderzoek naar AFL als screeningtests is geïndiceerd voor patiënten met trombocytopenie van onbekende oorsprong, vooral zwanger met trombocytopenie, wanneer het risico op bloedingen als gevolg van trombocytopenie en het risico op trombose door AFL de uitkomst zowel bij de foetus als bij de moeder verergert.

Huidverschijnselen, waaronder de meest voorkomende, kunnen voorkomen bij verschillende reumatische aandoeningen. Bovendien vereisen huidnecrose, huidzweren, verkleuring van de huid van bleekheid tot roodheid de uitsluiting van systemische vasculitis, evenals secundaire vasculitis als gevolg van infecties. Gangreneuze pyodermie is ook vaak een huidmanifestatie van systemische reumatische aandoeningen, maar er zijn meldingen van gevallen..

Pathologie van hartkleppen vereist uitsluiting van infectieuze endocarditis, chronische reumatische koorts. Tabel 5 en 6 tonen de tekenen die bij deze pathologieën voorkomen. Zoals je kunt zien, zijn er een aantal vergelijkbare functies. Reumatische koorts (RL) en APS zijn twee ziekten met een vergelijkbaar ziektebeeld. De triggerfactor bij beide pathologieën is infectie. In RL is een infectieus agens, b-hemolytische streptokok van de Streptococcus pyogenes-groep, bewezen. Moleculaire mimicry tussen de microbe en de moleculen van het hartweefsel verklaart de etiologie van de ziekte van RL, vergelijkbare mechanismen komen ook voor bij APS. De timing van de ontwikkeling van de ziekte na infectie met RL en APS is anders. RL wordt geïnduceerd in de eerste drie weken na infectie, er is een duidelijk verband met de overgedragen streptokokkeninfectie, terwijl bij APS de meeste gevallen zich ontwikkelen volgens het 'beroerte en kilometerstand'-mechanisme, d.w.z. de ontwikkeling van de ziekte is vertraagd in de tijd. De aard van de schade aan de hartkleppen is ook anders. Bij AFS ontwikkelt klepstenose zich zelden en, in tegenstelling tot reumatische stenose, hadden deze patiënten volgens onze gegevens geen commissuurcommissaris, vernauwing van de opening werd veroorzaakt door grote trombo-endocardiale overlay en misvorming van de bijsluiter.

Tabel 5. Differentiële diagnose van hartklepaandoeningen bij antifosfolipidensyndroom, reumatische koorts en infectieuze endocarditis

TekensAFSReumatische koortsBesmettelijke endocarditis
Koorts+/ -+/ -+
Leukocytose--+
CRP--+
Bloedcultuur--+
afl+--
Echo KGDiffuse verdikking of lokaal naar het middelste deel van de vleugel of de basisBeperkte klepverdikking met betrekking tot het bovenste deel, verdikking van de koorden en fusie, klepverkalkingBeperkte overlay op het atrium of de aorta of atrioventriculair met klepbreuk
TekensORLAFS
Vervorming van de hartklep++
HistologieAshof-Talaev granulomenFibrose (collageen IV)
BehandelingKlepprothesenKlepprothesen
CNS-nederlaag (chorea)++
Infectie+
Streptococcus pyogenes
+
Streptococcus pyogenes et al.
Moleculaire nabootsing++
Infiltratie van weefsels door lymfocyten+,
waaronder T reactief met M-eiwitcellen
+,
inclusief T reactief met b2 GP1
HlaDR7 +, DR53, DRB1 * 04, DQA1 * 03DRB4 * 0103 (DR53), DM * 0102
Aanvullende stortingen++
De expressie van adhesiemoleculenVcam-ia1-integrine
AntilichamenM-proteïne en myosine, GlcNA, laminine, GP2 b2b2 GP1 tegen cardiolipine en protrombine, annexine-V, M-eiwit

De verloskundige pathologie van het APS vereist ook laboratoriumbevestiging en uitsluiting van andere oorzaken van zwangerschapsverlies. Dit zijn genetische trombofilie en inflammatoire pathologie van de geslachtsorganen. AFL kan worden gedetecteerd bij infectieziekten op lage of gemiddelde positieve niveaus, en herhaalde AFL-onderzoeken na 12 weken zijn nodig om een ​​verband met de infectie uit te sluiten..

Concluderend moet worden benadrukt dat APS een door antilichaam veroorzaakte trombose is, waarvan de diagnose, samen met klinische manifestaties, de verplichte aanwezigheid van serologische markers is. Obstetrische pathologie met APS moet worden beschouwd als een trombotische complicatie. Een enkele AFL-test staat geen verificatie of uitsluiting van AFS toe.

Behandeling

Richtlijnen voor de behandeling van patiënten met APS met trombose

1. Behandeling van patiënten met arteriële en / of veneuze trombose en AFL die niet voldoen aan de criteria voor betrouwbare AFS (serologische markers op lage niveaus) verschilt niet van de behandeling van AFL van negatieve patiënten met vergelijkbare trombotische uitkomsten (bewijskracht 1C)
Opmerkingen Een systematische review geeft aan dat patiënten met veneuze trombo-embolie en AFL, ook al verzamelen ze geen laboratoriumcriteria voor de diagnose van AFS, de behandeling met anticoagulantia niet verschilt van het behandelen van patiënten met trombose die niet geassocieerd zijn met AFL [7,8]. Meestal worden heparines aanvankelijk voorgeschreven: niet-gefractioneerde (normale) of laagmoleculaire of pentasacchariden, gevolgd door overdracht naar vitamine K-antagonisten (AVK) (warfarine).

2. Het wordt aanbevolen dat patiënten met bepaalde APS en eerste veneuze trombose vitamine K-antagonisten (AVK) voorschrijven met een streefwaarde van de internationaal genormaliseerde ratio (INR) in het bereik van 2,0-3,0 (bewijsniveau 1B)
Opmerkingen Twee klinische onderzoeken [9,10] toonden aan dat een hoge intensiteit (INR> 3.0) van hypocoagulatie het standaardniveau (INR 2.0-3.0) niet overschrijdt ter voorkoming van recidief van trombose en werd geassocieerd met frequentere hemorragische complicaties. In een van de werken [11], waarbij de twee modi van hoge intensiteit en standaard werden vergeleken, werd aangetoond dat een hoge hypocoagulatie-intensiteit geassocieerd was met een hoge frequentie van bloeding, maar ook paradoxaal genoeg met frequentere trombo-embolische complicaties, wat blijkbaar geassocieerd is met frequente fluctuatie van INR.

3. Patiënten met bepaalde APS en arteriële trombose dienen warfarine te krijgen met een beoogde INR> 3,0 of te combineren met lage doses aspirine (INR 2,0-3,0). (Het niveau van bewijskracht wordt niet beoordeeld vanwege het ontbreken van toestemming.) Sommige leden van de commissie zijn van mening dat alleen antiplatelet-middelen (aspirine of clopidogrel) of AVC met een doel-INR van 2.0-3.0 in deze situaties even gerechtvaardigd zullen zijn)
Opmerkingen In een retrospectief onderzoek [12] werd opgemerkt dat noch lage dosis aspirine, noch vitamine K-antagonisten met het bereiken van standaard (middelintensieve) hypocoagulatie effectief waren voor secundaire tromboprofylaxe bij patiënten met AFL en arteriële trombose. Een ander prospectief tweejarig onderzoek [13] constateerde geen verschillen in respons op aspirine of anticoagulantia bij patiënten met AFL-beroertes, positief of negatief. Deze studie kan echter niet worden geëxtrapoleerd naar de populatie van patiënten met beroertes en betrouwbare AFS; AFL-niveaus werden bestudeerd aan het begin van de opname in de studie, wat zou kunnen leiden tot de opname van patiënten met een voorbijgaande positieve AFL. Verschillen in de intensiteit van hypocoagulatie zijn de afgelopen 10 jaar besproken. In een systematische review [7] werd een conclusie getrokken: voor betrouwbare APS werd een hoog risico op terugval opgemerkt bij standaard hypocoagulatie, trombose-recidief kwam minder vaak voor bij INR> 3.0. Bovendien kwam sterfte als gevolg van bloeding veel minder vaak voor dan sterfte als gevolg van trombose [7].

4. De beoordeling van het risico op bloedingen bij een patiënt moet worden uitgevoerd vóór de benoeming van een hoge mate van hypocoagulatie of een combinatie van anticoagulantia en plaatjesremmers (bewijsniveau is niet gegradueerd)

5. Patiënten zonder SLE met één episode van een beroerte die niet geassocieerd is met het cardio-embolische mechanisme, met een laag risico op trombose AFL-profiel en de aanwezigheid van omkeerbare provocerende factoren kunnen afzonderlijk beschouwd worden als kandidaten voor het voorschrijven van plaatjesremmers (bewijskracht is niet gegradueerd)

6. Patiënten met betrouwbare APS en trombose dienen gedurende lange tijd (levenslang) antitrombotische therapie te krijgen (bewijskracht 1C)

7. Patiënten met één geval van veneuze trombose met een laag risico AFL-profiel en bekende voorbijgaande neerslaande factoren, anticoagulantia therapie kan binnen 3-6 maanden worden beperkt (bewijskracht is niet gegradueerd)

8. Voor patiënten met AFL, maar zonder SLE en zonder eerdere trombose, met een hoog risico AFL-profiel, wordt langdurige toediening van lage doses aspirine aanbevolen, vooral in aanwezigheid van andere risicofactoren voor trombose (bewijskracht 2C)
Opmerkingen De primaire preventie van trombose moet worden uitgevoerd bij patiënten met SLE met AFL of met klassieke cardiovasculaire risicofactoren, hoewel de effectiviteit van aspirine in deze gevallen wordt betwist, voornamelijk bij patiënten zonder SLE [14,15,16,17,18]

9. Patiënten met SLE met positieve VA of aanhoudend positieve aKL op gemiddelde of hoge niveaus worden aanbevolen primaire tromboprofylaxe met hydroxychloroquine (GC) (bewijskracht 1B, sommige leden van de speciale commissie ondersteunden bewijskracht niveau 2B voor het gebruik van GC) en lage doses aspirine (bewijskracht 2B)
Opmerkingen GC heeft, naast het ontstekingsremmende effect, een antitrombotisch effect door de aggregatie van bloedplaatjes en de afgifte van arachidonzuur uit geactiveerde bloedplaatjes te remmen [18].

10. Tromboprofylaxe wordt aanbevolen voor alle AFL-dragers in situaties met een hoog risico op trombose, zoals chirurgische ingrepen, langdurige immobilisatie en de postpartumperiode (bewijskracht 1C)

11. Bij alle patiënten met een hoog risico AFL-profiel moeten cardiovasculaire factoren worden gecontroleerd, ongeacht de aanwezigheid van eerdere trombose, gelijktijdige SLE of aanvullende APS-manifestaties (bewijskracht niet beoordeeld)
Opmerkingen Patiënten met APS hebben vaak andere aanvullende cardiovasculaire risicofactoren zoals hypertensie, roken, hypercholesterolemie, orale anticonceptiva [19,20,22,23] In een case-control studie [24] werd het risico op een beroerte verdubbeld bij vrouwen met VA in vergelijking met roken, vergeleken met met niet-rokers; het gebruik van anticonceptiva verhoogde het risico op een beroerte met 7 keer. In deze studie rookten alle vrouwen met een myocardinfarct tijdens de ontwikkeling ervan..

Klinische aanbevelingen voor obstetrische AFS-pathologie

Obstetrische pathologie is een van de belangrijkste aspecten van APS en is een criterium voor de diagnostische criteria van APS [1,2,3,25]. De obstetrische pathologie van APS omvat maternale trombose, terugkerende spontane abortussen tot 10 weken zwangerschap, late ongewenste zwangerschapsuitkomsten (bijvoorbeeld: intra-uteriene foetale dood, pre-eclampsie, placenta-insufficiëntie, uteriene groeiachterstand, vroeggeboorte). Zelfs als optimale therapie wordt uitgevoerd volgens bestaande aanbevelingen, variëren de nadelige resultaten bij vrouwen met APS nog steeds tussen 20-30% van de gevallen [27.28].

1. Tromboprofylaxe bij asymptomatische AFL-positieve vrouwen tijdens de zwangerschap en de periode na de bevalling moet worden uitgevoerd volgens een risicogestratificeerde benadering. (bewijskracht wordt niet beoordeeld)

2. Hydroxychloroquine wordt aanbevolen voor primaire tromboprofylaxie bij zwangere asymptomatische AFL-positieve vrouwen, vooral tegen bindweefselaandoeningen (bewijsniveau wordt niet beoordeeld) (bewijsniveau wordt niet beoordeeld) [29].

3. In situaties met een hoog risico op trombose (perioperatieve periode, langdurige immobilisatie), worden profylactische doses heparine aanbevolen voor asymptomatische AFL-positieve vrouwen [30]
Opmerkingen De noodzaak van tromboprofylaxe bij vrouwen met AFL bij afwezigheid van trombotische complicaties in de geschiedenis blijft controversieel onder experts. Stoppen met roken en een verlaging van de body mass index op het hoge niveau is een van de belangrijke voorwaarden voor de preventie van trombose bij deze vrouwen [3]. De mening van de experts was unaniem over het hoge risico op trombose bij deze groep bij het gebruik van orale anticonceptiva. Sommige experts hebben een combinatie van hun inname met anticoagulantia voorgesteld, maar het risico op protrombose kan opwegen tegen de positieve aspecten van anticonceptie. Gezien het risico op bijwerkingen van anticoagulantia, zijn de meeste experts het niet eens met het voortgezette gebruik van warfarine in de postpartumperiode bij AFL-positieve, maar zonder klinische manifestaties van patiënten. Over de inname van lage doses aspirine is de mening van experts ook controversieel. Dit is gebaseerd op de bevindingen van twee gerandomiseerde onderzoeken, waarbij de ene de succesvolle voltooiing van de zwangerschap bij deze groep vrouwen opmerkte op de achtergrond van lage doses aspirine [31], de tweede merkte op de inefficiëntie ervan bij tromboprofylaxe [32]. De meeste onderzoeken bevestigen echter dat het AFL-hoogrisicoprofiel van trombose profylactische doses heparine geïndiceerd is..

4. Heparines (niet-gefractioneerd of laag molecuulgewicht) met of zonder lage doses aspirine worden aanbevolen voor zwangere vrouwen met APS (bewijsniveau 1c).
Goedgekeurd door de EULAR-aanbeveling voor zwangere vrouwen met SLE en APS [33]. De effectiviteit van heparine bij vrouwen met AFS is bewezen en in de literatuur is hieraan veel aandacht besteed, in feite is het momenteel aangewezen voor zwangere vrouwen zonder bekende oorzaak van verlies [34.35]. Dankzij de systematische review en meta-analyse van Cochrane konden we concluderen dat het gebruik van niet-fractionele heparine en aspirine het zwangerschapsverlies verminderde tot 54% bij vrouwen met AFL en eerdere obstetrische pathologie [36]. Er is onvoldoende informatie over het voordeel van heparines met laag molecuulgewicht ten opzichte van ongefractioneerde heparine in combinatie met aspirine. Twee kleine onderzoeken hebben de gelijkenis van beide heparines bij zwangere vrouwen met AFL aangetoond [37.38].

5. Secundaire preventie van trombose bij vrouwen met AFS in de postpartumperiode is levenslang, met de benoeming van vitamine K-antagonisten en het handhaven van een hypocoagulatieniveau van 2,0 tot 3,0 voor veneuze trombose en boven 3,0 voor arteriële. (bewijskracht 1B)

6. Catastrofale microangiopathie tijdens de zwangerschap of in de periode na de bevalling omvat gewoonlijk effectieve anticoagulantia en iv toediening van glucocorticoïden (GC) ± plasmaferese gevolgd door toediening van vers bevroren plasma van één groep en iv toediening van humaan immunoglobuline, afhankelijk van de klinische situatie.

In de postpartumperiode met resistente vormen zijn er weinig meldingen van de effectiviteit van genetische manipulatie therapie (rituximab, complement complement anti-TNF-remmers) [39,40,41].

Klinische aanbevelingen voor catastrofaal antifosfolipidensyndroom (CAFS).
CAFS wordt gekenmerkt door de betrokkenheid van veel organen bij het pathologische proces in korte tijd. Het histologische beeld manifesteert zich door de aanwezigheid van occlusie van kleine bloedvaten en laboratoriummarkers in het bloed zijn antifosfolipide-antilichamen (AFL) [42,43]. Vanuit het oogpunt van pathofysiologie is CAFS een trombotische microangiopathie die wordt gekenmerkt door diffuse trombotische microvasculopathie [44]. Hoewel de frequentie van CAFS 1% van alle gevallen van APS is, zijn het meestal levensbedreigende aandoeningen bij 30-50% van de gevallen van overlijden [44].

In 2003 zijn voorlopige classificatiecriteria voor CAFS met een diagnostisch algoritme ontwikkeld [43]. Om het algoritme en een nauwkeurigere diagnose van CAFS te verbeteren, is een stapsgewijze benadering van het CAFS-algoritme ontwikkeld [45]. Dit algoritme omvatte een voorgeschiedenis van de aanwezigheid van APS of persistent positief voor AFL, het aantal betrokken organen, het tijdstip van uitkomst, de aanwezigheid van microtrombose volgens biopsie en andere gegevens die de oorzaak van meervoudige trombose zouden kunnen verklaren.

Informatie die op bewijs is gebaseerd, wordt verstrekt in vier retrospectieve onderzoeken waarin het CAFS-register wordt geanalyseerd [46,47,48,49]. De belangrijkste bevindingen over de behandeling van CAFS zijn als volgt:
1. Een hoog niveau van herstel wordt bereikt met een combinatie van anticoagulantia (AK) met HA plus plasma-uitwisseling (plasmaferese (PF) (77,8% versus 55,4% bij afwezigheid van een dergelijke combinatie, p = 0,083), na behandeling met anticoagulantia plus GA, plus PF en / of iv immunoglobuline (69% versus 54,4% zonder een dergelijke combinatie p = 0,089).
2. Geïsoleerd gebruik van HA ging gepaard met een laag herstelniveau (18,2% versus 58,1% van de episodes van onbehandeld HA).
3. Het gebruik van cyclofosfamide (CF) verbeterde de overleving van patiënten met CAFS op de achtergrond van SLE [47].
4. Het sterftecijfer daalde van 53% bij patiënten met CAFS vóór 2000 tot 33,3% bij degenen die van 2001 tot februari 2005 aan CAFS leden (p = 0,005, odds ratio (OR) 2,25; 95% vertrouwelijk interval) BI) 1,27-3,99) [46]. De belangrijkste verklaring voor deze vermindering van sterfte was het gecombineerde gebruik van AK + GK + PF en / of iv immunoglobuline.

Op basis van de bovenstaande bevindingen wordt aanbevolen dat de therapeutische strategie van CAFS de identificatie en behandeling van eventuele bijkomende risicofactoren voor trombose (voornamelijk infecties) omvat en de combinatie van AK met HA plus PF en / of iv humaan immunoglobuline wordt aanbevolen bij de behandeling van CAFS. Met de ontwikkeling van CAFS tegen de achtergrond van SLE in / in, kan de introductie van CF [47] worden aanbevolen bij afwezigheid van contra-indicaties en vooral bij de aanwezigheid van andere klinische manifestaties van SLE.

De gegevens van het CAFS International Register gaven geen antwoord op de controversiële en onbekende partijen bij deze versie van de ASF. Het eerste en misschien wel belangrijkste onbekende punt is waarom een ​​klein aantal patiënten met AFL meervoudig orgaanfalen ontwikkelt, CAFS genaamd. Bovendien is de verdeling naar leeftijd, geslacht, relatie met SLE en het profiel van AFL bij patiënten met klassieke APS en CAFS vergelijkbaar [42]. Vanuit pathofysiologisch oogpunt is CAFS een trombotische microangiopathische aandoening die wordt gekenmerkt door diffuse trombotische microvasculopathie. Soortgelijke pathologische bevindingen kunnen aanwezig zijn bij andere aandoeningen zoals trombotische trombocytopenische purpura (TTP), hemolytisch uremisch syndroom (HUS), maligne hypertensie, HELLP-syndroom, postpartum nierfalen en pre-eclampsie. Trombotische microangiopathie, vergezeld van de aanwezigheid van AFL in het bloed, wordt beschreven in alle bovengenoemde aandoeningen, wat leidt tot het concept van "microangiopathisch antifosfolipide-geassocieerd syndroom" [50] en leidt tot diagnostische zoekopdrachten. De bron en het pathogenetisch potentieel van AFL onder deze omstandigheden blijven echter onbekend; Aangenomen wordt dat AFL verstoring en beschadiging van endotheelcellen kan veroorzaken, wat leidt tot een catastrofale uitkomst [51]. Een ander belangrijk punt zou de identificatie moeten zijn van AFS-patiënten met een hoog risico op het ontwikkelen van CAFS. De identificatie en behandeling van precipiterende factoren om de ontwikkeling van catastrofale episodes bij patiënten met AFL te voorkomen, is significant [52]. Stopzetting van anticoagulantia of een lage internationaal genormaliseerde ratio (INR) was een van de vergelijkbare factoren bij 8% van de patiënten met catastrofale episodes [53], maar artsen die patiënten met APS behandelen, moeten vooral voorzichtig zijn in klinische situaties waarin anticoagulantia moeten worden stopgezet, bijvoorbeeld tijdens chirurgische ingrepen [54]. De discussie over dit onderwerp gaat door vanwege het ontbreken van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken. De vragen hebben betrekking op de meest acceptabele heparine (gefractioneerde of laagmoleculaire heparine), de optimale INR-waarde na CAFS, de initiële doses HA en de snelheid van afname, het effectieve protocol voor PF, de soorten oplossingen tijdens plasma-uitwisseling, evenals de doses en de duur van iv humaan immunoglobuline zijn het onderwerp van toekomstig onderzoek [ 55].

De commissie van deskundigen in het kader van het International Congress on AFL heeft [3] bij CAFS aanbevolen:
· Gebruik van ongefractioneerde of laagmoleculaire heparine in therapeutische doses zo snel mogelijk. Na de acute fase moeten patiënten met CAFS levenslang anticoagulantia blijven gebruiken om herhaling van trombose te voorkomen. Bij gebruik van AVK blijft het niveau van hypocoagulatie controversieel: gemiddeld intensief niveau (INR van 2,0 tot 3,0) of hoogintensief (boven 3,0). De meeste experts bevelen een hoge mate van hypocoagulatie aan.

· Vroege verbinding met HA-therapie, maar de aanvangsdosis is variabel.
Opmerkingen Volgens alle experts zijn levensbedreigende aandoeningen (zoals respiratory distress syndrome, HUS) een indicatie voor iv-pulstherapie met methylprednisolon gedurende 3-5 dagen totdat de toestand stabiliseert, gevolgd door orale toediening met een snelheid van 1 mg per kg gewicht

· Als er geen respons is op de bovenstaande therapie, de connectie van PF met de vervanging van vers ingevroren plasma uit één groep of plus iv humaan immunoglobuline (bewijskracht 2B)

· Als er geen respons is, wordt het verband tussen experimentele therapie, inclusief de introductie van genetisch gemodificeerde geneesmiddelen (rituximab (B-celtherapie), eculizumab (eculizumab - monoklonale antilichamen tegen proteïne C5 van de complementcomponent)) (geen bewijs)
Opmerkingen Er zijn geen aanwijzingen voor opname van antibiotica ter voorkoming van infectie met immunosuppressieve therapie met CAFS, bij gebrek aan duidelijke tekenen van infectie (de mening van experts is tegenstrijdig). Patiënten met CAFS worden onderverdeeld in subgroepen van provocerende factoren of gerelateerde factoren. Voor stratificatie van de toestand van de patiënt wordt het gebruik van de APACHE II-schaal aanbevolen, aangezien deze het meest gevalideerd is bij reanimatie.

Klinische aanbevelingen voor niet-criteriummanifestaties van APS
Sommige manifestaties, zoals: trombocytopenie, reticulaire lever, laesies van de hartkleppen, niernefropathie op de achtergrond van serologische markers van APS, kunnen aan het begin van de ziekte zijn. Momenteel wordt de aanwezigheid van een van de vermelde symptomen met verhoogde AFL-waarden bij afwezigheid van een andere ziekte geverifieerd als "preAPS" of waarschijnlijke AFS [56]. Er is geen bewijsbasis voor het beheer van dergelijke patiënten, maar AFL-experts hebben aanbevolen [3.26]:
Trombocytopenie (klinisch significant). Glucocriticoïden, rituximab, iv immunoglobuline met resistentie splenectomie
Pathologie van de hartkleppen. Anticoagulantia (met atriumfibrilleren of de aanwezigheid van andere risicofactoren voor trombose, rekening houdend met het risicoprofiel van AFL)
Nefropathie Anticoagulantia en angiotensineconverterende enzymremmers
· Cognitieve beperking. Geen onderhoudsgegevens.

Klinische aanbevelingen voor refractaire APS
Ondanks het uitvoeren van anticoagulantia met warfarine terwijl een middelintensief niveau van hypocoagulatie (2.0-3.0) en zelfs een hoog niveau (boven 3.0) gehandhaafd blijven, hebben sommige patiënten een recidief van trombose [57]. In de aanbevelingen die zijn opgesteld door experts van het 13e Internationale Congres over AFL [8], worden heparines met een laag molecuulgewicht aangeboden aan dergelijke patiënten als alternatief voor langdurig gebruik van warfarine. Eén studie toonde aan dat patiënten die een vergelijkbare therapie op lange termijn kregen, geen terugval van trombose hadden [58]. Tegelijkertijd hebben alle jarenlang gebruikte anticoagulantia een aantal bijwerkingen en zijn verre van "ideale" anticoagulantia. Aangenomen wordt dat nieuwe anticoagulantia met een selectief toepassingspunt voor stollingsfactoren effectiever en veiliger zullen zijn dan heparines en warfarine. Deze nieuwe geneesmiddelen die momenteel zijn goedgekeurd of worden getest voor de behandeling en preventie van veneuze trombo-embolie, werken rechtstreeks op de actieve plaats van trombine (een directe trombineremmer) - dabigatran-etemsilaat en directe factor Xa-remmers: rivaroxaban, apixaban, endoxaban en betrixaban [59]. Het wordt passend geacht gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken uit te voeren naar de behandeling van APS met deze geneesmiddelen door deskundigen [57]. Opname in de behandeling van dergelijke patiënten met APS van hydroxychloroquine en statines wordt als gerechtvaardigd beschouwd [8].

Het Is Belangrijk Om Bewust Te Zijn Van Vasculitis