Antifosfolipidensyndroom - wat is het. Diagnose, analyse en klinische aanbevelingen voor het atf-syndroom

Auto-immuunziekten zijn moeilijk met succes te behandelen, omdat immuniteitscellen grip krijgen op bepaalde vitale structuren van het lichaam. Een van de meest voorkomende gezondheidsproblemen is het fosfolipidensyndroom, wanneer het immuunsysteem de structurele component van het bot als een vreemd lichaam waarneemt en probeert uit te roeien.

Wat is het antifosfolipidensyndroom

Elke behandeling moet beginnen met een diagnose. Antifosfolipidensyndroom is een auto-immuunpathologie met een stabiele weerstand van het immuunsysteem tegen fosfolipiden. Aangezien dit onmisbare structuren zijn voor de vorming en versterking van het skelet, kan een onjuiste immuniteit de gezondheid en vitale functies van het hele organisme negatief beïnvloeden. Als antifosfolipide-antilichamen in het bloed worden waargenomen, komt de ziekte niet alleen voor, maar gaat gepaard met veneuze trombose, myocardinfarct, beroerte, chronisch zwangerschapsfalen.

Deze ziekte kan voorkomen in zijn primaire vorm, d.w.z. ontwikkelt zich zelfstandig, als een enkele aandoening van het lichaam. Antifosfolipidensyndroom heeft ook een secundaire vorm (VAFS), d.w.z. wordt een complicatie van een andere chronische ziekte van het lichaam. Als alternatief kunnen het Budd-Chiari-syndroom (trombose van de leverader), het superieure vena cava-syndroom en andere pathogene factoren zijn.

Antifosfolipidensyndroom bij mannen

Uitgebreide medische praktijk beschrijft gevallen van de ziekte van het sterkere geslacht, hoewel deze veel minder vaak voorkomen. Het antifosfolipidensyndroom bij mannen wordt vertegenwoordigd door verstopping van het lumen van de aderen, waardoor de systemische bloedstroom in individuele inwendige organen en systemen wordt verstoord. Een onvoldoende bloedtoevoer kan tot ernstige gezondheidsproblemen leiden, zoals:

  • longembolie;
  • pulmonale hypertensie;
  • episodes van longembolie;
  • trombose van de centrale ader van de bijnier;
  • geleidelijke dood van long, leverweefsel, leverparenchym;
  • arteriële trombose, aandoeningen van het centrale zenuwstelsel zijn niet uitgesloten.

Antifosfolipidensyndroom bij vrouwen

De ziekte heeft catastrofale gevolgen, dus artsen staan ​​op onmiddellijke diagnose en effectieve behandeling. In de meeste klinische beelden zijn patiënten vrouwen en niet altijd zwanger. Antifosfolipidensyndroom bij vrouwen is de oorzaak van onvruchtbaarheid en uit de resultaten van een onderzoek aan de APS blijkt dat een groot aantal bloedstolsels in het bloed is geconcentreerd. De internationale ICD-code 10 bevat de gespecificeerde diagnose, die vaak vordert tijdens de zwangerschap.

Antifosfolipidensyndroom bij zwangere vrouwen

Tijdens de zwangerschap ligt het gevaar in het feit dat bij de vorming van vaten van de placenta trombose ontstaat en snel vordert, wat de bloedtoevoer naar de foetus verstoort. Bloed is niet voldoende verrijkt met zuurstof en het embryo lijdt aan zuurstofgebrek en krijgt geen voedingsstoffen die waardevol zijn voor de intra-uteriene ontwikkeling. U kunt de aandoening vaststellen tijdens een routinematige screening..

Als het antifosfolipidensyndroom zich ontwikkelt bij zwangere vrouwen, is het voor aanstaande moeders beladen met vroegtijdige en pathologische geboorten, vroege miskramen, foetoplacentale insufficiëntie, late gestosis, placenta-abruptie, aangeboren aandoeningen van de pasgeborene. AFS tijdens de zwangerschap is een gevaarlijke pathologie in elke verloskundige periode, die kan leiden tot gediagnosticeerde onvruchtbaarheid.

Oorzaken van antifosfolipidensyndroom

Het is moeilijk om de etiologie van het pathologische proces te bepalen, en moderne wetenschappers zijn tot op de dag van vandaag in een vermoeden verzonken. Er werd vastgesteld dat het syndroom van Sneddon (het wordt ook wel antifosfolipide genoemd) een genetische aanleg kan hebben in de aanwezigheid van loci DR7, DRw53, HLA DR4. Bovendien is de ontwikkeling van de ziekte tegen de achtergrond van infectieuze lichaamsprocessen niet uitgesloten. Andere oorzaken van het antifosfolipidensyndroom worden hieronder beschreven:

  • auto-immuunziekten;
  • langdurig gebruik van medicijnen;
  • oncologische ziekten;
  • pathologische zwangerschap;
  • pathologie van het cardiovasculaire systeem.

Symptomen van antifosfolipidensyndroom

U kunt de ziekte vaststellen door middel van een bloedtest, maar er moet nog een aanvullende reeks laboratoriumtests worden uitgevoerd om antigeen te detecteren. Normaal gesproken mag het zich niet in biologische vloeistof bevinden en het uiterlijk geeft alleen aan dat het lichaam worstelt met zijn eigen fosfolipiden. De belangrijkste symptomen van het antifosfolipidensyndroom worden hieronder beschreven:

  • diagnose van APS door vasculair patroon op gevoelige huid;
  • convulsief syndroom;
  • ernstige migraineaanvallen;
  • diepe veneuze trombose;
  • psychische aandoening;
  • trombose van de onderste ledematen;
  • verminderde gezichtsscherpte;
  • oppervlakkige veneuze trombose;
  • bijnierinsufficiëntie;
  • trombose van de netvliesader;
  • ischemische neuropathie van de oogzenuw;
  • portaal portale veneuze trombose;
  • Sensorineuraal gehoorverlies;
  • acute coagulopathie;
  • terugkerende hyperkinese;
  • dementie-syndroom;
  • transverse myelitis;
  • hersenslagader trombose.

Diagnose van het antifosfolipidensyndroom

Om de pathogenese van de ziekte te bepalen, is het noodzakelijk om een ​​onderzoek naar APS te ondergaan, waarbij een bloedtest moet worden uitgevoerd op serologische markers - lupus-anticoagulans en antilichamen At tegen cardiolipine. De diagnose van het antifosfolipidensyndroom omvat, naast het nemen van tests, een anticardiolipinetest, AFL, coagulatie, dopplerometrie en CTG. De diagnose is gebaseerd op het bloedbeeld. Om de betrouwbaarheid van de resultaten te vergroten, wordt op aanbeveling van de behandelende arts een integrale aanpak van het probleem getoond. Let dus op het volgende symptoomcomplex:

  • lupus-anticoagulans verhoogt het aantal trombosen, terwijl het voor het eerst werd gediagnosticeerd met systemische lupus erythematosus;
  • antilichamen tegen cardiolipine zijn bestand tegen natuurlijke fosfolipiden, dragen bij tot hun snelle vernietiging;
  • antilichamen in contact met cardiolipine, cholesterol, fosfatidylcholine worden bepaald door een vals-positieve Wasserman-reactie;
  • beta2-glycoproteïne-1-cofactor-afhankelijke antifosfolipide-antilichamen worden de hoofdoorzaak van trombose-symptomen;
  • antilichamen tegen bèta-2-glycoproteïne, waardoor de kans op zwangerschap van de patiënt wordt beperkt.
  • AFL-negatief subtype zonder detectie van antilichamen tegen fosfolipiden.

Antifosfolipidensyndroombehandeling

Als AFLS of VAFS wordt gediagnosticeerd, terwijl de tekenen van de ziekte duidelijk worden uitgedrukt zonder aanvullend klinisch onderzoek, betekent dit dat de behandeling tijdig moet worden gestart. De aanpak van het probleem is complex, het omvat het nemen van medicijnen van verschillende farmacologische groepen. Het belangrijkste doel is om de systemische circulatie te normaliseren, de vorming van bloedstolsels te voorkomen met daaropvolgende stagnatie van het lichaam. Dus de belangrijkste behandeling voor antifosfolipidensyndroom wordt hieronder weergegeven:

  1. Glucocorticoïden in kleine doses om een ​​verhoogde bloedstolling te voorkomen. Het is raadzaam om medicijnen te kiezen Prednisolon, Dexamethason, Metipred.
  2. Immunoglobuline voor de correctie van immuniteit verzwakt door langdurige medicamenteuze behandeling.
  3. Antiplaatjesmiddelen zijn nodig om bloedstolling te voorkomen. Vooral relevant zijn medicijnen zoals Curantil, Trental. Het is niet overbodig om aspirine en heparine in te nemen.
  4. Indirecte anticoagulantia om de viscositeit van het bloed onder controle te houden. Artsen bevelen het medicijn Warfarin aan.
  5. Plasmaferese zorgt voor bloedzuivering in een ziekenhuis, maar de dosis van deze geneesmiddelen moet worden verlaagd.

In geval van catastrofaal antifosfolipidensyndroom, wordt verondersteld dat het de dagelijkse dosis glucocorticoïden en plaatjesremmers verhoogt, is het verplicht bloed te zuiveren met een verhoogde concentratie glycoproteïne. De zwangerschap moet plaatsvinden onder strikt medisch toezicht, anders is het klinische resultaat voor een zwangere vrouw en haar baby niet de meest gunstige.

Antifosfolipidensyndroom: kliniek, diagnose, behandeling

Antifosfolipidensyndroom (APS) is een van de meest urgente multidisciplinaire problemen van de moderne geneeskunde en wordt beschouwd als een uniek model van auto-immuun trombotische vasculopathie. Het begin van de studie van APS werd ongeveer honderd jaar geleden gelegd.

Antifosfolipidensyndroom (APS) is een van de meest urgente multidisciplinaire problemen van de moderne geneeskunde en wordt beschouwd als een uniek model van auto-immuun trombotische vasculopathie..

Het begin van de studie van APS werd ongeveer honderd jaar geleden gemaakt in de werken van A. Wassermann over de laboratoriummethode voor de diagnose van syfilis. Bij het uitvoeren van screeningsonderzoeken werd duidelijk dat bij veel mensen een positieve Wasserman-reactie kan worden waargenomen zonder klinische symptomen van syfilitische infectie. Dit fenomeen wordt de "biologische vals-positieve Wassermann-reactie" genoemd. Al snel werd vastgesteld dat de belangrijkste antigene component in de Wassermann-reactie een negatief geladen fosfolipide is, cardiolipine genaamd. De introductie van de radioimmunologische en vervolgens de bepaling van het enzymimmunoassay (IFM) van antilichamen tegen cardiolipines (aKL) heeft bijgedragen tot een dieper begrip van hun rol bij ziekten bij de mens. Volgens moderne concepten zijn antifosfolipide-antilichamen (AFL) een heterogene populatie van auto-antilichamen die interageren met negatief geladen, zelden neutrale fosfolipiden en / of fosfolipide-bindende serumeiwitten. Afhankelijk van de bepalingsmethode is AFL voorwaardelijk onderverdeeld in drie groepen: gedetecteerd met IFM met cardiolipine, minder vaak dan andere fosfolipiden; antilichamen gedetecteerd door functionele tests (lupus-anticoagulans); antilichamen die niet worden gediagnosticeerd met standaardmethoden (antilichamen tegen proteïne C, S, trombomoduline, heparansulfaat, endotheel, enz.).

Het resultaat van grote belangstelling voor het bestuderen van de rol van AFL en het verbeteren van diagnostische laboratoriummethoden was de conclusie dat AFL een serologische marker is van een bijzonder symptoomcomplex, waaronder veneuze en / of arteriële trombose, verschillende vormen van obstetrische pathologie, trombocytopenie, evenals een breed scala aan neurologische, huid- en cardiovasculaire aandoeningen. Sinds 1986 is dit symptoomcomplex aangeduid als antifosfolipidensyndroom (APS) en in 1994 werd op het internationale symposium over AFL ook voorgesteld om de term 'Hughes-syndroom' te gebruiken - naar de Engelse reumatoloog die de meeste bijdrage heeft geleverd aan de studie van dit probleem.

De werkelijke prevalentie van APS in de populatie is nog onbekend. Omdat de synthese van AFL ook onder normale omstandigheden mogelijk is, wordt bij gezonde mensen vaak een laag gehalte aan antistoffen aangetroffen. Volgens verschillende bronnen varieert de detectiefrequentie van aKL in een populatie van 0 tot 14%, gemiddeld is het 2-4%, terwijl hoge titers vrij zelden worden gedetecteerd - bij ongeveer 0,2% van de donoren. Iets vaker wordt AFL gedetecteerd bij ouderen. Bovendien is de klinische betekenis van AFL bij "gezonde" individuen (dat wil zeggen degenen die geen duidelijke symptomen van de ziekte hebben) niet helemaal duidelijk. Vaak wordt bij herhaalde analyses het niveau van antilichamen dat bij eerdere bepalingen is opgewekt, genormaliseerd..

Een toename van de frequentie van optreden van AFL is waargenomen bij sommige inflammatoire, auto-immuun- en infectieziekten, maligne neoplasmata, tijdens het gebruik van medicijnen (orale anticonceptiva, psychotrope geneesmiddelen, enz.). Er zijn aanwijzingen voor een immunogenetische aanleg voor verhoogde synthese van AFL en hun frequentere detectie bij familieleden van patiënten met APS.

Het is bewezen dat AFL niet alleen een serologische marker is, maar ook een belangrijke "pathogenetische" mediator die de ontwikkeling van de belangrijkste klinische manifestaties van APS veroorzaakt. Antifosfolipide-antilichamen hebben het vermogen om de meeste processen te beïnvloeden die de basis vormen voor de regulering van hemostase, waarvan de overtreding leidt tot hypercoagulatie. De klinische betekenis van AFL hangt af van het feit of hun aanwezigheid in het bloedserum verband houdt met de ontwikkeling van karakteristieke symptomen. De manifestaties van APS worden dus alleen waargenomen bij 30% van de patiënten met een positief lupus-anticoagulans en bij 30-50% van de patiënten met matige of hoge aKL-spiegels. De ziekte ontwikkelt zich voornamelijk op jonge leeftijd, terwijl APS kan worden gediagnosticeerd bij kinderen en zelfs bij pasgeborenen. Net als bij andere auto-immuunreumatische aandoeningen komt dit symptoomcomplex vaker voor bij vrouwen dan bij mannen (verhouding 5: 1).

Klinische verschijnselen

De meest voorkomende en karakteristieke manifestaties van APS zijn veneuze en / of arteriële trombose en obstetrische pathologie. Met AFS kunnen schepen van elk kaliber en lokalisatie worden beïnvloed - van haarvaten tot grote veneuze en arteriële stammen. Daarom is het spectrum van klinische manifestaties zeer divers en hangt het af van de locatie van trombose. Volgens moderne concepten is de basis van APS een soort vasculopathie, als gevolg van niet-inflammatoire en / of trombotische laesies van de bloedvaten en eindigend met hun occlusie. In het kader van de APS worden de pathologie van het centrale zenuwstelsel, het cardiovasculaire systeem, verminderde nierfunctie, lever, endocriene organen en maagdarmkanaal beschreven. De ontwikkeling van bepaalde vormen van verloskundige pathologie wordt geassocieerd met trombose van de bloedvaten van de placenta (tabel 1).

Veneuze trombose, vooral diepveneuze trombose van de onderste ledematen, is de meest typische manifestatie van APS, ook bij het begin van de ziekte. Bloedstolsels zijn meestal gelokaliseerd in de diepe aderen van de onderste ledematen, maar zijn vaak te vinden in de lever-, poort-, oppervlakkige en andere aderen. Herhaald longembolie is kenmerkend, wat kan leiden tot de ontwikkeling van pulmonale hypertensie. Gevallen van ontwikkeling van bijnierinsufficiëntie als gevolg van trombose van de centrale bijnier worden beschreven. Arteriële trombose als geheel komt ongeveer 2 keer minder vaak voor dan veneus. Ze manifesteren zich door ischemie en hartaanvallen van de hersenen, kransslagaders, perifere circulatiestoornissen. Intracerebrale arteriële trombose is de meest voorkomende lokalisatie van arteriële trombose in aanwezigheid van APS. Zeldzame manifestaties zijn onder meer trombose van grote slagaders, evenals de opgaande aorta (met de ontwikkeling van het aortaboogsyndroom) en de abdominale aorta. Een kenmerk van APS is een hoog risico op herhaling van trombose. Bovendien ontwikkelen zich bij patiënten met de eerste trombose in het arteriële bed ook herhaalde episodes in de slagaders. Als de eerste trombose veneus was, worden herhaalde trombosen in de regel opgemerkt in het veneuze bed.

Schade aan het zenuwstelsel is een van de ernstigste (mogelijk dodelijke) manifestaties van APS en omvat voorbijgaande ischemische aanvallen, ischemische beroerte, acute ischemische encefalopathie, episindroom, migraine, chorea, transverse myelitis, perceptief gehoorverlies en andere neurologische en psychiatrische symptomen. De belangrijkste oorzaak van schade aan het CZS is cerebrale ischemie als gevolg van trombose van de hersenslagader, maar er worden een aantal neurologische en neuropsychische manifestaties als gevolg van andere mechanismen onderscheiden. Voorbijgaande ischemische aanvallen (TIA) gaan gepaard met verlies van gezichtsvermogen, paresthesieën, motorische zwakte, duizeligheid, voorbijgaand algemeen geheugenverlies en gaan vaak vele weken en zelfs maanden vooraf aan een beroerte. Terugval van TIA leidt tot multi-infarctdementie, die zich manifesteert door cognitieve stoornissen, verminderd concentratievermogen en geheugen, en andere niet-specifieke symptomen voor APS. Daarom is het vaak moeilijk om onderscheid te maken tussen seniele dementie, metabole (of toxische) hersenschade en de ziekte van Alzheimer. Soms wordt cerebrale ischemie geassocieerd met trombo-embolie, waarvan de bronnen kleppen en holtes van het hart of de interne halsslagader zijn. Over het algemeen is de frequentie van ischemische beroerte hoger bij patiënten met schade aan de hartkleppen (vooral links).

Hoofdpijn wordt traditioneel beschouwd als een van de meest voorkomende klinische manifestaties van APS. De aard van hoofdpijn varieert van klassieke intermitterende migraine tot aanhoudende, ondraaglijke pijn. Er zijn een aantal andere symptomen (Guillain-Barré-syndroom, idiopathische intracraniële hypertensie, transverse myelitis, parkinsonische hypertonie), waarvan de ontwikkeling ook wordt geassocieerd met de synthese van AFL. Bij patiënten met APS worden vaak veno-occlusieve oogziekten waargenomen. Een vorm van een dergelijke pathologie is voorbijgaand verlies van gezichtsvermogen (amaurosis fugax). Een andere manifestatie - optische neuropathie is een van de meest voorkomende oorzaken van blindheid bij APS..

Hartschade wordt vertegenwoordigd door een breed scala aan manifestaties, waaronder myocardinfarct, hartklepaandoeningen, chronische ischemische cardiomyopathie, intracardiale trombose, arteriële en pulmonale hypertensie. Bij zowel volwassenen als kinderen is coronaire arteriële trombose een van de belangrijkste lokalisaties van arteriële occlusie tijdens hyperproductie van AFL. Myocardinfarct ontwikkelt zich bij ongeveer 5% van de AFL-positieve patiënten, terwijl het meestal voorkomt bij mannen jonger dan 50 jaar. Het meest voorkomende cardiologische teken van APS is schade aan de hartkleppen. Het varieert van minimale afwijkingen die alleen worden gedetecteerd met echocardiografie (lichte regurgitatie, verdikking van de klepknobbels) tot hartaandoeningen (stenose of insufficiëntie van de mitralis, minder vaak aorta- en tricuspidaliskleppen). Ondanks de brede verspreiding is een klinisch significante pathologie die leidt tot hartfalen en chirurgische behandeling zeldzaam (bij 5% van de patiënten). In sommige gevallen kan zich echter snel zeer ernstige klepschade door vegetatie als gevolg van trombotische afzettingen ontwikkelen, niet te onderscheiden van infectieuze endocarditis. De identificatie van vegetatie op de kleppen, vooral als ze worden gecombineerd met bloedingen in het subunguale bed en "trommelvingers", creëert complexe diagnostische problemen en de noodzaak van een differentiële diagnose met infectieuze endocarditis. In het kader van de AFS wordt de ontwikkeling van cardiale bloedstolsels beschreven die myxoom imiteren..

Nierpathologie is zeer divers. De meeste patiënten hebben alleen asymptomatische matige proteïnurie (minder dan 2 g per dag), zonder verminderde nierfunctie, maar acuut nierfalen met ernstige proteïnurie (tot nefrotisch syndroom), actief urinesediment en arteriële hypertensie kunnen zich ontwikkelen. Nierbeschadiging wordt voornamelijk geassocieerd met intracubulaire microthrombose en wordt gedefinieerd als "renale trombotische microangiopathie".

Patiënten met APS hebben een heldere en specifieke huidlaesie, in de eerste plaats reticulaire Livedo (gevonden bij meer dan 20% van de patiënten), posttromboflebitische ulcera, gangreen van de vingers en tenen, meerdere bloedingen in het nagelbed en andere manifestaties als gevolg van vasculaire trombose.

In het geval van APS worden leverschade (Budd-Chiari-syndroom, nodulaire regeneratieve hyperplasie, portale hypertensie), maagdarmkanaal (gastro-intestinale bloeding, miltinfarct, mesenteriale trombose), bewegingsapparaat (aseptische necrose van het bot) gevonden.

Een van de karakteristieke manifestaties van APS is verloskundige pathologie, waarvan de frequentie 80% kan bereiken. Verlies van de foetus kan op elk moment van de zwangerschap optreden, maar wordt iets vaker waargenomen in het II- en III-trimester. Bovendien wordt de synthese van AFL ook geassocieerd met andere manifestaties, waaronder late gestosis, pre-eclampsie en eclampsie, intra-uteriene groeiachterstand en vroeggeboorte. De ontwikkeling van trombotische complicaties bij pasgeborenen van moeders met APS wordt beschreven, wat wijst op de mogelijkheid van transplacentale overdracht van antilichamen.

Trombocytopenie is typisch voor APS. Het aantal bloedplaatjes varieert doorgaans van 70 tot 100 x 109 / l en vereist geen speciale behandeling. De ontwikkeling van hemorragische complicaties is zeldzaam en wordt meestal geassocieerd met een gelijktijdig defect van specifieke stollingsfactoren, nierpathologie of een overdosis anticoagulantia. Coombs-positieve hemolytische anemie (10%) wordt vaak waargenomen, Evans-syndroom (een combinatie van trombocytopenie en hemolytische anemie) komt minder vaak voor.

Diagnostische criteria

De symptomen van meerdere organen en de noodzaak van speciale bevestigende laboratoriumtests maken het in sommige gevallen moeilijk om APS te diagnosticeren. In dit verband werden in 1999 voorlopige classificatiecriteria voorgesteld, volgens welke de diagnose van APS als betrouwbaar wordt beschouwd met een combinatie van ten minste één klinisch en één laboratoriumsymptoom.

  • Vasculaire trombose: een of meer trombose-episodes (arteriële, veneuze, trombose van kleine bloedvaten). Trombose moet worden bevestigd met instrumentele methoden of morfologisch (morfologie - zonder significante ontsteking van de vaatwand).
  • Zwangerschapspathologie kan een van de volgende drie opties hebben:

- een of meer gevallen van intra-uteriene dood van een morfologisch normale foetus na 10 weken zwangerschap;

- een of meer episodes van vroeggeboorte van een morfologisch normale foetus tot 34 weken zwangerschap als gevolg van ernstige pre-eclampsie, eclampsie of ernstige placenta-insufficiëntie;

- drie of meer opeenvolgende gevallen van spontane abortus tot 10 weken zwangerschap (met uitzondering van anatomische afwijkingen van de baarmoeder, hormonale stoornissen, maternale en vaderlijke chromosomale stoornissen).

  • positieve serum-IgL- of IgM-akl in gemiddelde en hoge titers, ten minste tweemaal bepaald, met een interval van ten minste 6 weken, met behulp van een gestandaardiseerde enzymgebonden immunosorbenttest;
  • positief lupus-anticoagulans gedetecteerd in plasma, tenminste met een interval van tenminste 6 weken, volgens de gestandaardiseerde methode.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose van APS wordt uitgevoerd met een breed scala aan ziekten die optreden bij vaataandoeningen. Er moet aan worden herinnerd dat er met APS een zeer groot aantal klinische manifestaties is die verschillende ziekten kunnen nabootsen: infectieuze endocarditis, harttumoren, multiple sclerose, hepatitis, nefritis en andere APS in sommige gevallen gecombineerd met systemische vasculitis. Er wordt aangenomen dat APS vermoed moet worden bij de ontwikkeling van trombotische aandoeningen (vooral meervoudige, recidiverende, met ongebruikelijke lokalisatie), trombocytopenie, obstetrische pathologie bij jonge en middelbare mensen zonder risicofactoren voor deze pathologische aandoeningen. Het moet worden uitgesloten bij onverklaarbare trombose bij pasgeborenen, bij huidnecrose tijdens behandeling met indirecte anticoagulantia en bij patiënten met verlengde geactiveerde partiële tromboplastinetijd tijdens een screeningsonderzoek..

APS werd aanvankelijk beschreven als een variant van systemische lupus erythematosus (SLE). Het werd echter al snel vastgesteld dat APS zich kan ontwikkelen bij andere auto-immuunreumatische en niet-reumatische aandoeningen (secundaire APS). Bovendien bleek dat de relatie tussen hyperproductie van AFL en trombotische aandoeningen universeler van aard is en kan worden waargenomen bij gebrek aan betrouwbare klinische en serologische tekenen van andere ziekten. Dit vormde de basis voor de introductie van de term 'primaire ASF' (PAFS). Aangenomen wordt dat ongeveer de helft van de patiënten met APS lijdt aan de primaire vorm van de ziekte. Echter, PAFS is tot op het einde een onafhankelijke nosologische vorm niet duidelijk. Opvallend is de hoge incidentie van PAFS bij mannen (de verhouding tussen mannen en vrouwen is 2: 1), die PAFS onderscheidt van andere auto-immuunreumatische aandoeningen. Bepaalde klinische manifestaties of hun combinaties worden gevonden bij patiënten met PAFS met een ongelijke frequentie, wat waarschijnlijk te wijten is aan de heterogeniteit van het syndroom zelf. Momenteel worden drie groepen patiënten met PAFS voorwaardelijk onderscheiden:

  • patiënten met idiopathische diepveneuze trombose van het onderbeen, die vaak wordt gecompliceerd door trombo-embolie, vooral in het longslagaderstelsel, wat leidt tot de ontwikkeling van pulmonale hypertensie;
  • jonge patiënten (tot 45 jaar oud) met idiopathische beroertes, voorbijgaande ischemische aanvallen, minder vaak occlusie van andere slagaders, waaronder coronair; het meest opvallende voorbeeld van deze variant van PAFS is het Sneddon-syndroom;
  • vrouwen met obstetrische pathologie (herhaalde spontane abortussen);

Het verloop van de APS, de ernst en prevalentie van trombotische complicaties ermee zijn onvoorspelbaar en correleren in de meeste gevallen niet met een verandering in het niveau van AFL en de activiteit van de ziekte (met secundaire APS). Bij sommige patiënten kan APS zich manifesteren als acute, terugkerende coagulopathie, vaak in combinatie met vasculopathie, die vele vitale organen en systemen aantast. Dit diende als basis voor de toewijzing van de zogenaamde "catastrofale ASF" (CAFS). Om deze aandoening te bepalen, werden de namen "acute verspreide coagulopathie - vasculopathie" of "destructieve niet-inflammatoire vasculopathie" voorgesteld, wat ook het acute, fulminante karakter van deze variant van APS benadrukt. De belangrijkste provocerende factor van CAFS is infectie. Minder vaak wordt de ontwikkeling ervan geassocieerd met de afschaffing van anticoagulantia of de inname van bepaalde medicijnen. CAFS komt voor bij ongeveer 1% van de patiënten met APS, maar ondanks voortgezette therapie is het in 50% van de gevallen dodelijk.

APS-behandeling

Preventie en behandeling van APS is een complex probleem. Dit komt door de heterogeniteit van pathogenetische mechanismen, polymorfisme van klinische manifestaties, evenals het gebrek aan betrouwbare klinische en laboratoriumparameters die het recidief van trombotische aandoeningen kunnen voorspellen. Er zijn geen algemeen aanvaarde internationale behandelingsnormen en de voorgestelde aanbevelingen zijn voornamelijk gebaseerd op de resultaten van open geneesmiddelenonderzoek of een retrospectieve analyse van de ziekteresultaten..

Behandeling met glucocorticoïden en cytotoxische geneesmiddelen met APS is meestal niet effectief, behalve in situaties waarin de haalbaarheid van hun benoeming wordt bepaald door de activiteit van de onderliggende ziekte (bijvoorbeeld SLE).

De behandeling van patiënten met APS (zoals bij andere trombofilie) is gebaseerd op de benoeming van indirecte anticoagulantia (warfarine, acenocumarol) en plaatjesremmende middelen (voornamelijk lage doses acetylsalicylzuur - ASA). Dit komt voornamelijk door het feit dat APS wordt gekenmerkt door een hoog risico op terugkerende trombose, aanzienlijk beter dan dat van idiopathische veneuze trombose. Er wordt aangenomen dat de meeste patiënten met APS met trombose lange tijd profylactische antiplatelet- en / of anticoagulantia nodig hebben, en soms voor het leven. Bovendien moet het risico op primaire en herhaalde trombose bij AFS worden verlaagd door beïnvloedbare risicofactoren zoals hyperlipidemie te beïnvloeden (statines: simvastine - simvastol, simlo; lovastatine - rovacor, cardiostatine; pravastatine - lipostaat; atorvastatine - ava's, lypimar; bekritiseerd: - cholestenorm; fenofibraat - nofibal, grofibraat; ciprofibraat - lipanor), arteriële hypertensie (ACE-remmers - capoten, synopril, diroton, moex; b-blokkers - atenolol, concor, egilok, betalok ZOK, dilatrek; norova's, calciumantagonisten, calciumantagonisten normodipine, lacidipine), hyperhomocysteïnemie, een zittende levensstijl, roken, orale anticonceptiva, enz..

Bij patiënten met een hoog serum-AFL, maar zonder klinische tekenen van APS (inclusief zwangere vrouwen zonder obstetrische pathologie in de geschiedenis), moet het worden beperkt tot de benoeming van kleine doses ASA (50-100 mg / dag). De meest geprefereerde geneesmiddelen zijn aspirine-cardio, trombotische ACC, die een aantal voordelen hebben (gemakkelijke dosering en de aanwezigheid van een membraan dat resistent is tegen de werking van maagsap). Met dit formulier kunt u niet alleen een betrouwbaar plaatjesremmende effect hebben, maar ook de bijwerkingen op de maag verminderen.

Patiënten met klinische symptomen van APS (voornamelijk met trombose) hebben een agressievere anticoagulantia nodig. Behandeling met vitamine K-antagonisten (warfarine, fenyline, acenocumarol) is ongetwijfeld een effectievere, maar minder veilige (vergeleken met ASA) methode voor de preventie van veneuze en arteriële trombose. Het gebruik van vitamine K-antagonisten vereist zorgvuldige klinische en laboratoriummonitoring. Ten eerste gaat dit gepaard met een verhoogd risico op bloeding en het risico op het ontwikkelen van deze complicatie vanwege de ernst ervan overtreft het voordeel van de preventie van trombose. Ten tweede wordt bij sommige patiënten herhaling van trombose opgemerkt na stopzetting van de behandeling met anticoagulantia (vooral tijdens de eerste 6 maanden na annulering). Ten derde kunnen bij patiënten met APS uitgesproken spontane fluctuaties in de internationaal genormaliseerde ratio (INR) worden waargenomen, wat het gebruik van deze indicator voor het monitoren van de behandeling met warfarine aanzienlijk bemoeilijkt. Al het bovenstaande mag echter geen belemmering vormen voor het uitvoeren van actieve anticoagulantia bij patiënten voor wie het van vitaal belang is (tabel 2).

Het behandelingsschema met warfarine bestaat uit het voorschrijven van een verzadigende dosis (5-10 mg van het geneesmiddel per dag) gedurende de eerste twee dagen en vervolgens in het selecteren van de optimale dosering om de doel-INR te behouden. Het is raadzaam om de hele dosis 's ochtends in te nemen voordat de INR wordt bepaald. Om bij ouderen hetzelfde niveau van anticoagulatie te bereiken, moeten lagere doses warfarine worden gebruikt dan bij jongeren. Er moet rekening mee worden gehouden dat warfarine een wisselwerking heeft met een aantal geneesmiddelen die, wanneer ze samen worden gebruikt, zowel (barbituraten, oestrogenen, antacida, antischimmel- en antituberculose-geneesmiddelen) verminderen en het anticoagulerende effect versterken (niet-steroïde ontstekingsremmende geneesmiddelen, antibiotica, propranolol, ranitidine, enz..). Er moeten enkele aanbevelingen worden gedaan over het dieet, omdat voedingsmiddelen die rijk zijn aan vitamine K (lever, groene thee, bladgroenten zoals broccoli, spinazie, spruitjes en kool, rapen, sla) bijdragen aan de ontwikkeling van resistentie tegen warfarine. Alcohol uitgesloten tijdens warfarinetherapie.

Met de onvoldoende effectiviteit van warfarine-monotherapie is het mogelijk om combinatietherapie uit te voeren met indirecte anticoagulantia en lage doses ASA (en / of dipyridamol). Een dergelijke behandeling is het meest gerechtvaardigd bij jongeren zonder risicofactoren voor bloeding.

In geval van overmatige anticoagulatie (INR> 4) zonder bloeding, wordt aanbevolen om warfarine tijdelijk stop te zetten totdat de INR terugkeert naar het doelniveau. In het geval van hypocoagulatie, vergezeld van bloeding, is het niet voldoende om alleen vitamine K voor te schrijven (vanwege het vertraagde begin van de actie - 12-24 uur na toediening); vers ingevroren plasma of (bij voorkeur) een protrombinecomplexconcentraat wordt aanbevolen.

Aminoquinolinepreparaten (hydroxychloroquine - plaquenil, chloroquine - delagil) kunnen een vrij effectieve profylaxe van trombose bieden (tenminste met secundaire APS tegen de achtergrond van SLE). Samen met het ontstekingsremmende effect heeft hydroxychloroquine een bepaald antitrombotisch middel (remt de aggregatie en adhesie van bloedplaatjes, vermindert de grootte van het bloedstolsel) en lipideverlagende effecten.

De centrale plaats bij de behandeling van acute trombotische complicaties met APS wordt ingenomen door directe anticoagulantia - heparine en vooral heparinepreparaten met een laag molecuulgewicht (fraksiparine, clexane). De tactiek van hun toepassing verschilt niet van de algemeen aanvaarde.

CAFS gebruikt het hele arsenaal aan methoden van intensieve en ontstekingsremmende therapie die wordt gebruikt in kritieke omstandigheden bij patiënten met reumatische aandoeningen. De effectiviteit van de behandeling hangt tot op zekere hoogte af van het vermogen om de factoren die de ontwikkeling veroorzaken (infectie, activiteit van de onderliggende ziekte) te elimineren. De benoeming van hoge doses glucocorticoïden bij CAFS is niet gericht op de behandeling van trombotische aandoeningen, maar wordt bepaald door de noodzaak van behandeling van het systemische inflammatoire respons-syndroom (wijdverbreide necrose, adult distress syndrome, bijnierinsufficiëntie, enz.). Pulstherapie wordt gewoonlijk uitgevoerd volgens het standaardregime (1000 mg methylprednisolon intraveneus per dag gedurende 3-5 dagen), gevolgd door orale toediening van glucocorticoïden (prednison, methylprednisolon) (1-2 mg / kg / dag). Intraveneuze immunoglobuline wordt gedurende 4-5 dagen toegediend met een dosis van 0,4 g / kg (het is vooral effectief voor trombocytopenie).

CAFS is de enige absolute indicatie voor plasmaferesesessies, die gecombineerd moeten worden met maximale intensieve anticoagulantia, het gebruik van vers ingevroren plasma en pulstherapie met glucocorticoïden en cytostatica. Cyclofosfamide (cytoxan, endoxan) (0,5–1 g / dag) is geïndiceerd voor de ontwikkeling van CAFS tegen de achtergrond van exacerbatie van SLE en om 'rebound-syndroom' na plasmaferese te voorkomen. Het gebruik van prostacycline is gerechtvaardigd (5 ng / kg / min gedurende 7 dagen), maar vanwege de mogelijkheid om "rebound" -trombose te ontwikkelen, moet de behandeling met voorzichtigheid worden uitgevoerd.

De benoeming van glucocorticoïden bij vrouwen met obstetrische pathologie wordt momenteel niet getoond vanwege het gebrek aan gegevens over de voordelen van dit type therapie en vanwege de hoge frequentie van bijwerkingen bij de moeder (syndroom van Cushing, diabetes, arteriële hypertensie) en de foetus. Het gebruik van glucocorticoïden is alleen gerechtvaardigd met secundaire APS tegen de achtergrond van SLE, omdat het gericht is op de behandeling van de onderliggende ziekte. Het gebruik van indirecte anticoagulantia tijdens de zwangerschap is in principe gecontra-indiceerd vanwege hun teratogene effect.

De standaard voor het voorkomen van herhaald foetaal verlies zijn kleine doses ASA, die worden aanbevolen vóór, tijdens de zwangerschap en na de geboorte van de baby (minimaal 6 maanden). Tijdens de zwangerschap is het wenselijk om kleine doses ASA te combineren met heparinepreparaten met een laag molecuulgewicht. Tijdens de bevalling via een keizersnede wordt de toediening van heparines met laag molecuulgewicht binnen 2-3 dagen geannuleerd en in de postpartumperiode hervat met de daaropvolgende overgang naar de toediening van indirecte anticoagulantia. Langdurige heparinetherapie bij zwangere vrouwen kan leiden tot de ontwikkeling van osteoporose. Om botverlies te verminderen, wordt daarom calciumcarbonaat (1500 mg) in combinatie met vitamine D aanbevolen.Houd er rekening mee dat behandeling met heparine met laag molecuulgewicht osteoporose minder vaak veroorzaakt. Een van de beperkingen op het gebruik van heparines met laag molecuulgewicht is het risico op het ontwikkelen van een epiduraal hematoom, daarom wordt de behandeling met heparines met een laag molecuulgewicht uiterlijk 36 weken zwangerschap gestopt als er kans is op vroegtijdige bevalling. Het gebruik van intraveneuze immunoglobuline (0,4 g / kg gedurende 5 dagen per maand) heeft geen voordelen ten opzichte van standaardbehandeling met ASA en heparine, en is alleen geïndiceerd als standaardtherapie niet effectief is.

Matige trombocytopenie bij patiënten met APS vereist geen speciale behandeling. Bij secundaire APS wordt trombocytopenie goed onder controle gehouden door glucocorticoïden, aminoquinoline-geneesmiddelen en in sommige gevallen lage doses ASA. Tactieken voor de behandeling van resistente trombocytopenie, die bloedingen bedreigt, omvatten het gebruik van glucocorticoïden in hoge doses en intraveneuze immunoglobuline. Als hoge doses glucocorticoïden niet effectief zijn, is splenectomie de voorkeursmethode.

In de afgelopen jaren zijn nieuwe antitrombotische middelen intensief ontwikkeld, waaronder heparinoïden (behandeling met hepatoïden, Emeran, sulodexide-wessel-duet), plaatjesreceptorremmers (ticlopidine, tagren, ticlopidine-ratiopharm, clopidogrel, plavix) en andere geneesmiddelen. Voorlopige klinische gegevens duiden op de ongetwijfeld belofte van deze geneesmiddelen.

Alle patiënten met AFS moeten langdurig worden gevolgd, met als primaire taak het risico van herhaling van trombose en hun preventie te beoordelen. Het is noodzakelijk om de activiteit van de onderliggende ziekte (met secundaire APS), de tijdige detectie en behandeling van gelijktijdige pathologie, inclusief infectieuze complicaties, evenals de impact op corrigeerbare risicofactoren voor trombose te volgen. Arteriële trombose, een hoge incidentie van trombotische complicaties en trombocytopenie en de aanwezigheid van lupus-anticoagulantia van laboratoriummarkers bleken prognostisch ongunstige factoren voor sterfte bij APS. Het verloop van APS, de ernst en prevalentie van trombotische complicaties zijn onvoorspelbaar; universele therapieën zijn helaas afwezig. De bovengenoemde feiten, evenals de symptomatologie van meerdere organen, vereisen de vereniging van artsen van verschillende specialiteiten om problemen op te lossen die verband houden met het beheer van deze categorie patiënten.

N. G. Klyukvina, kandidaat voor medische wetenschappen, universitair hoofddocent
MMA ze. I.M. Sechenova, Moskou

Antifosfolipidensyndroom

Antifosfolipidensyndroom (APS) is een symptoomcomplex dat de volgende manifestaties van de ziekte omvat:

  • Terugkerende arteriële en veneuze trombose;
  • Trombocytopenie;
  • Diverse vormen van verloskundige pathologie;
  • Een verscheidenheid aan cardiovasculaire, hematologische, neurologische en andere aandoeningen.

Antifosfolipidensyndroom is meestal een genetische ziekte. De diagnose van het antifosfolipidensyndroom in het Yusupov-ziekenhuis wordt uitgevoerd met behulp van moderne laboratoriummethoden. Serologische markers van het antifosfolipidensyndroom zijn antilichamen tegen fosfolipiden, cardiolipine, lupus-anticoagulans, b2-glycoproteïne-1-cofactor-afhankelijke antilichamen. Reumatologen gebruiken voor de behandeling van patiënten in de Russische Federatie geregistreerde effectieve geneesmiddelen met minimale bijwerkingen. Ernstige gevallen van het fosfolipidensyndroom worden besproken tijdens een bijeenkomst van de Expert Council. Artsen en kandidaten voor medische wetenschappen, artsen van de hoogste categorie nemen deel aan haar werk. Medisch personeel is alert op de wensen van patiënten.

Het antifosfolipidensyndroom is gebaseerd op de vorming in het lichaam van een hoge titer van bimodale auto-antilichamen die interageren met negatief geladen membraanfosfolipiden en bijbehorende glycoproteïnen.

Typen en symptomen van het antifosfolipidensyndroom

  • De volgende klinische opties voor antifosfolipidensyndroom worden onderscheiden:
  • Primair;
  • Secundair - met reumatische en auto-immuunziekten, maligne neoplasmata, het gebruik van medicijnen, infectieziekten, de aanwezigheid van andere oorzaken;
  • Andere opties zijn "catastrofaal" antifosfolipidensyndroom, microangiopathische syndromen (HELLP-syndroom, trombotische trombocytopenie, hemolytisch uremisch syndroom, hypothrombinemiasyndroom, verspreide intravasculaire coagulatie), antifosfolipidensyndroom in combinatie met vasculitis.

Bij het debuut van het antifosfolipidensyndroom overheersen tekenen van cerebrovasculaire schade - van verminderd geheugen, migraine, constante hoofdpijn, voorbijgaande visuele beperking en cerebrale circulatie tot trombose van de hersenbijholten, hersenvaten, epilepsie, trombotische beroertes en het syndroom van Sneddon. Trombose van ledemaataders met trombo-embolie van de longslagader of zonder deze kan eerst optreden, syndroom van Raynaud.

Om een ​​nauwkeurige diagnose te stellen, schrijven reumatologen, met vermoedelijk antifosfolipidensyndroom, tests voor. Antilichamen tegen fosfolipiden worden bepaald in aanwezigheid van de volgende indicaties:

  • Aan alle patiënten met systemische lupus erythematosus;
  • Patiënten jonger dan 40 jaar met veneuze of arteriële trombose;
  • Met ongebruikelijke lokalisatie van trombose (bijvoorbeeld in mesenteriale aderen);
  • Bij onverklaarbare neonatale trombose;
  • Patiënten met idiopathische trombocytopenie (om de ziekte van Moshkovich uit te sluiten);
  • Met de ontwikkeling van huidnecrose bij patiënten die indirecte anticoagulantia krijgen;
  • In het geval van een onverklaarde verlenging van geactiveerde partiële tromboplastinetijd;
  • Bij terugkerende spontane abortus;
  • Als bij een patiënt een vroeg acuut myocardinfarct wordt vastgesteld.

Het onderzoek wordt uitgevoerd als de patiënt familieleden heeft met trombotische aandoeningen.

Symptomen van antifosfolipidensyndroom

De volgende klinische manifestaties van het antifosfolipidensyndroom worden op de huid bepaald:

  • Mesh livingo - een vaatnetwerk in de vorm van blauwachtige plekken van de handen, benen, heupen, handen, dat vooral goed wordt gedetecteerd wanneer het wordt afgekoeld;
  • Bloedingen en hartaanvallen;
  • Trombose van een van de centrale aderen;
  • Oppervlakkige uitslag in de vorm van nauwkeurige bloedingen die op vasculitis lijken.

Huidverschijnselen van het antifosfolipidensyndroom zijn huidnecrose van de distale onderste ledematen, bloeding in het subunguale bed (symptoom van een splinter), chronische ulcera van de ledematen, palmaire en plantaire erytheem, huidknobbeltjes.

Patiënten die aan het antifosfolipidensyndroom lijden, kunnen diepveneuze trombose, tromboflebitis, ontwikkelen; ischemie als gevolg van chronische arteriële trombose, gangreen. Grote vaten worden aangetast door de ontwikkeling van het syndroom van de superieure of inferieure vena cava, aortaboogsyndroom. Bij botbeschadiging ontwikkelt zich aseptische necrose, voorbijgaande osteoporose zonder glucocorticoïde hormonen. Nieradertrombose, nierinfarct, intracubulaire microtrombose kunnen optreden, gevolgd door de ontwikkeling van glomerulosclerose en chronisch nierfalen.

Met het antifosfolipidensyndroom wordt de kliniek van schade aan het gezichtsorgaan bepaald. Trombose van aders, slagaders en retinale arteriolen, optische atrofie, retinale infarct ontwikkelt zich; kleine exsudaten die verschijnen als gevolg van blokkering van de retinale arteriolen.

De manifestatie van het antifosfolipidensyndroom kan bijnierpathologie zijn: trombose van de centrale aderen, hartaanvallen en bloedingen, de ziekte van Addison, bijnierinsufficiëntie. Als een patiënt glucocorticoïden krijgt, is bijnierbeschadiging moeilijk te diagnosticeren. Een van de belangrijkste manifestaties van het antifosfolytische syndroom is verloskundige pathologie:

  • Gewone miskraam bij afwezigheid van ziekten van het vrouwelijke voortplantingssysteem;
  • Intra-uteriene foetale dood;
  • Intra-uteriene groeivertraging;
  • Zwangere chorea;
  • Gestosis, vooral de ernstige manifestaties - pre-eclampsie en eclampsie;
  • Voortijdige geboorte.

Als het antifosfolipidensyndroom wordt vermoed, schrijven reumatologen tests voor. De volgende laboratoriumcriteria voor de ziekte zijn bekend: de aanwezigheid van antilichamen tegen cardiolipine IgG of IgM in serum in middelgrote of hoge titers, die ten minste 2 keer binnen zes weken worden bepaald bij bepaling met behulp van een gestandaardiseerde enzymgebonden immunosorbenttest, en lupusantigeen, dat in plasma wordt gedetecteerd door minimaal 2 keer in zes weken volgens een gestandaardiseerde methode. De diagnose 'antifosfolytisch syndroom' wordt door reumatologen gesteld in aanwezigheid van ten minste één klinisch en één laboratoriumcriterium.

Preventie en behandeling van antifosfolipidensyndroom

Preventie en behandeling van trombose met antifosfolipidensyndroom is niet minder moeilijk dan de juiste diagnose. Dit komt door de heterogeniteit van de ontwikkelingsmechanismen die ten grondslag liggen aan AFS, de heterogeniteit van klinische manifestaties en het gebrek aan betrouwbare laboratorium- en klinische indicatoren die het mogelijk maken de ontwikkeling van recidieven van trombotische aandoeningen te voorspellen. Artsen gebruiken glucocorticoïden, cytotoxische geneesmiddelen en plasmaferese met APS alleen om de activiteit van de onderliggende ziekte of met een catastrofaal antifosfolytisch syndroom te onderdrukken. In andere gevallen zijn ze niet effectief en zelfs gecontra-indiceerd, aangezien langdurige hormoontherapie mogelijk het risico op herontwikkeling van trombose verhoogt, en sommige cytotoxische geneesmiddelen leiden tot de ontwikkeling van complicaties bij anticoagulantia.

Vanwege het hoge risico op opnieuw vormen van trombose, voert de overgrote meerderheid van de patiënten met APS gedurende lange tijd, soms voor het leven, preventieve anticoagulantia uit. De uitzondering is patiënten met een aanhoudende normalisatie van het niveau van antilichamen tegen fosfolipiden bij afwezigheid van trombose. In dit geval kan het risico op terugkerende trombose niet volledig worden uitgesloten, daarom voeren reumatologen van het Yusupov-ziekenhuis zorgvuldige dynamische monitoring uit. Personen met hoge serumfosfolipide-antilichamen maar zonder klinische symptomen van APS krijgen lage doses aspirine voorgeschreven.

Een bijkomend preventief effect wordt uitgeoefend door aminoquinoline-geneesmiddelen (hydroxychloroquine). Het remt de aggregatie en adhesie van bloedplaatjes, vermindert de grootte van een bloedstolsel en verlaagt de bloedlipiden. Voor de preventie van trombose krijgen patiënten indirecte anticoagulantia voorgeschreven, voornamelijk warfarine. Aangezien het gebruik van indirecte anticoagulantia het risico op bloedingen verhoogt, wordt de behandeling uitgevoerd onder nauwlettend laboratorium- en klinisch toezicht..

Behandeling met warfarine kan herhaalde veneuze trombose voorkomen, maar bij sommige patiënten met arteriële trombose is het niet effectief genoeg. Ze krijgen combinatietherapie met indirecte anticoagulantia en lage doses aspirine of dipyridamol. Het is meer gerechtvaardigd bij jongeren zonder risicofactoren voor bloeding.

Voor de behandeling van acute trombotische complicaties bij APS wordt een direct anticoagulans gebruikt - heparine en heparinepreparaten met laag molecuulgewicht. De behandeling van catastrofale AFS wordt uitgevoerd met behulp van het hele arsenaal aan methoden van intensieve en ontstekingsremmende therapie, die worden gebruikt om kritieke aandoeningen bij reumatische aandoeningen te behandelen. Patiënten ondergaan plasmaferesesessies die worden gecombineerd met de meest intensieve anticoagulantia, waarbij ze worden vervangen door vers ingevroren plasma. Bij gebrek aan contra-indicaties wordt polstherapie met glucocorticoïden en cyclofosfamide uitgevoerd. Immunoglobuline (sandoglobuline of octagam) wordt intraveneus toegediend.

Hoeveel leven met het antifosfolipidensyndroom? De prognose hangt uiteindelijk af van het risico op herhaling van trombose. Maak een afspraak met een reumatoloog door het contactcentrum te bellen om complicaties te voorkomen die het leven van een persoon bedreigen. Diagnose en behandeling van patiënten met AFL is een moeilijke taak. Artsen van het Yusupov-ziekenhuis kunnen het met succes aan.

Antilichamen tegen fosfolipiden en antifosfolipidensyndroom (APS)

Wat zijn fosfolipiden?

Fosfolipiden zijn een universeel onderdeel van de celmembranen van bloedcellen, bloedvaten en zenuwweefsel. Celmembraanfosfolipiden spelen een belangrijke rol bij het initiëren van bloedstolling.

Wat zijn antilichamen tegen fosfolipiden?

Soms produceert het immuunsysteem van het lichaam antilichamen tegen enkele van zijn eigen fosfolipiden (auto-immuunagressie). De interactie van auto-antilichamen met fosfolipiden leidt tot een verminderde celfunctie. Antilichamen tegen fosfolipiden van celoppervlakken van vasculaire oppervlakken leiden tot vaatvernauwing, verstoren de balans tussen coagulatie- en anticoagulatiesystemen in de richting van bloedstolsels.

Wat is APS?

De ziekte, die is gebaseerd op de vorming in het lichaam van een hoge titer (hoeveelheid) auto-antilichamen die interageren met fosfolipiden, wordt antifosfolipidensyndroom (APS) genoemd.

Wie heeft antilichamen tegen fosfolipiden?

Een bepaald niveau van auto-antilichamen van fosfolipiden is aanwezig in het bloed van alle mensen. De ziekte is precies verhoogde niveaus van antilichamen..

APS is een aanhoudende ziekte of tijdelijke toestand van het lichaam?

Maak onderscheid tussen primaire en secundaire APS. Primair - dit is een tijdelijke reactie van het lichaam op een of ander fenomeen, zonder auto-immuunpathologieën, het secundaire wordt gekenmerkt door een constante toename van het niveau van antilichamen tegen fosfolipiden als gevolg van auto-immuunziekten.

Wat is gevaarlijke AFS voor niet-zwangere vrouwen?

De bloedvaten van het hart, de hersenen, de nieren, de lever en de bijnieren worden aangetast. Het risico op het ontwikkelen van veneuze trombose, myocardinfarct neemt toe. APS kan gepaard gaan met een schending van de cerebrale circulatie met de ontwikkeling van een beroerte, neurologische pathologie, huidbeschadiging.

APS en zwangerschap. Wat is het syndroom voor aanstaande moeders??

Tijdens de zwangerschap, tegen de achtergrond van APS, neemt het risico op foetale sterfte, miskraam, placenta-abruptie, foetale ondervoeding en hypoxie toe, nemen de intra-uteriene pathologieën toe.

Hoe vaak is AFS?

In de VS is de detectiefrequentie van auto-antilichamen tegen fosfolipiden in de populatie 5%. Als het wordt aangetroffen in het bloed van zwangere vrouwen, heeft 95% zonder behandeling een miskraam en / of overlijden van de foetus. In ons land is het detectiepercentage van antilichamen tegen cardiolipine (een van de fosfolipiden) bij patiënten met een gebruikelijke miskraam 27,5-31%

Wanneer het niet te laat is om getest te worden op AFS?

Studies hebben aangetoond dat bij elk ontstaan ​​van een miskraam placenta-insufficiëntie een belangrijk pathogenetisch aspect is. En als het klinisch tot uitdrukking komt, zijn eventuele behandelingsopties nutteloos. Overtredingen van de uteroplacentale bloedstroom moeten in de beginfase worden opgespoord. Het is noodzakelijk om placenta-insufficiëntie vanaf het eerste trimester van de zwangerschap te behandelen. Dit komt doordat tijdens het bloedstollingsstoornis een bepaalde stof (fibrine) op de wanden van de vaten van de placenta wordt afgezet. Therapie stopt het afzettingsproces, maar verwijdert niet uit de vaten wat al vertraagd is, dat wil zeggen, het zal de vaten niet normaliseren.

Hoe kom ik erachter of ik AFS heb??

Slaag voor een laboratoriumtest voor antilichamen tegen fosfolipiden. Momenteel worden bij een laboratoriumonderzoek van een patiënt met vermoedelijk antifosfolipide-antilichaamsyndroom drie methoden gebruikt. Om de diagnose te bevestigen, zijn positieve resultaten van ten minste één van hen voldoende. Ten eerste kan de titer van IgG-antilichamen tegen fosfolipiden worden verhoogd. Ten tweede kunnen de resultaten van lupus-anticoagulantia-tests positief zijn. Ten derde kan door inactivering van fosfolipiden in het bloedserum de geactiveerde partiële tromboplastinetijd worden verlengd (parameter APTT in het hemostasiogram).

Wat zijn antilichamen tegen fosfolipiden?

De belangrijkste doelwitten van antilichamen zijn cardiolipine, fosfatidylserine, fosfatidylethanolamine, fosfatidylglycerol, fosfatidylinositol, fosfatidylcholine, fosfatidylzuur en verwante glycoproteïnen - 2-glycoproteïne-1, annexine V, protrombine (C) proteolyntines anticoagulant eiwit (PAP-1).

En dit alles moet worden opgegeven?!

Voor differentiële diagnose van antifosfolipidensyndroom is het noodzakelijk antilichamen tegen cardiolipine en antilichamen tegen fosfatidylserine te detecteren.

Hoe nauwkeurig is de analyse voor antilichamen tegen fosfolipiden?

Als antifosfolipide-antilichamen worden gedetecteerd, kunnen er significante interlaboratoriumverschillen zijn. Het is verbonden met:

  • individuele tijdelijke fluctuaties in de titer van antifosfolipide-antilichamen in het bloed van patiënten;
  • voorbijgaande positieve reactie als gevolg van de aanwezigheid van virale en andere infecties op het moment van bloedafname;
  • bloedafnamefouten voor de studie en bereiding van bloedplaatjesarm plasma;
  • onvoldoende standaardisatie van laboratoriumtests om antifosfolipide-antilichamen te bepalen.

Als antilichamen tegen fosfolipiden worden gedetecteerd, is AFS onvermijdelijk?

Bepaling van antifosfolipide-antilichamen bij een patiënt duidt niet altijd op de ontwikkeling van antifosfolipidensyndroom.

Heeft APS klinische manifestaties??

Klinische manifestaties van een verhoogd niveau van antilichamen tegen fosfolipiden:

  • verloskundige pathologie met de ontwikkeling van AFS (gewone miskraam, onontwikkelde zwangerschap, foetale dood, ontwikkeling van pre-eclampsie en eclampsie, intra-uteriene groeivertraging, vroeggeboorte);
  • hematologische aandoeningen (trombocytopenie - bloedplaatjes in het gebied van de ondergrens van normaal);
  • longziekten (longembolie, trombotische pulmonale hypertensie, pulmonale bloeding);
  • hart- en vaatziekten (myocardinfarct, schade aan hartkleppen, verminderde myocardiale contractiliteit, atriale trombose, arteriële hypertensie);
  • ziekten van het zenuwstelsel (beroerte, cerebrovasculair accident, convulsiesyndroom, psychische stoornissen, migraine-achtige hoofdpijn);
  • leveraandoeningen (leverinfarct, hepatomegalie, toename van de concentratie leverenzymen, nodulaire regeneratieve hyperplasie);
  • vaatafwijkingen (mesh-reticulum, huidnecrose van de distale onderste ledematen, bloeding in het subunguale bed, huidknobbeltjes);
  • ziekten van de ledematen (diepveneuze trombose, tromboflebitis, gangreen);
  • nierziekte (renale arteriële trombose, nierinfarct, intracubulaire microthrombose, gevolgd door de ontwikkeling van chronisch nierfalen).

Waarom verhoogt het niveau van antifosfolipiden?

  • Auto-immuunziekten (systemische lupus erythematosus, reumatoïde artritis, reuma).
  • Oncologische ziekten (vooral lymfoproliferatief).
  • Infectieziekten (tuberculose, stafylokokken, streptokokkeninfecties, mazelen, mononucleosis, rubella, mycoplasma, herpesinfecties).
  • De effecten van bepaalde medicijnen (antiaritmica, psychotrope, hormonale anticonceptiva, novocainamide, kinidine) en giftige stoffen.
  • Allergische reacties.

Antistoffen tegen fosfolipiden verwijderen vóór de zwangerschap?

  • Genees alle gedetecteerde infectieuze processen, voer de antifosfolipidetests binnen drie weken opnieuw uit.
  • Als ze niet verdwijnen, breng dan immunoglobuline aan. Soms is het de moeite waard om immunologische parameters vóór de zwangerschap te normaliseren met plasmaferese. Na 3-4 sessies plasmaferese met een omheining van ongeveer 800 ml plasma, verdwijnen antifosfolipide-antilichamen gedurende meer dan 3 maanden, aangezien antifosfolipide-antilichamen een vrij hoog molecuulgewicht hebben en zich zeer langzaam ophopen. De procedure heeft echter een aantal kenmerken die de doeltreffendheid ervan in twijfel trekken..

Wanneer wordt APS gediagnosticeerd??

Diagnoseomstandigheden voor antifosfolipidensyndroom: - ten minste één klinisch teken (symptomen) en één laboratoriumteken (analyse van het antifosfolipidesyndroom); - antifosfolipidetests moeten ten minste 2 keer binnen 3 maanden positief zijn.

Diagnose van het antifosfolipidensyndroom: waarom hebben we twee tests nodig met zo'n lange pauze??

Bij acute infectieuze en inflammatoire ziekten (bacterieel of viraal) wordt op korte termijn een uniforme toename van het gehalte aan alle embryotrope antilichamen waargenomen. Naarmate de ziekte afneemt (na 1-3 weken), wordt het antilichaamgehalte gewoonlijk weer normaal. Dergelijke veranderingen op korte termijn bij de productie van dergelijke antilichamen hebben in de regel geen invloed op het verloop van de foetale ontwikkeling. Een langdurige stijging van het gehalte aan embryotrope antilichamen is vaak een teken van bestaande of ontwikkelende auto-immuunziekten en syndromen (in het bijzonder antifosfolipidesyndroom). Aanhoudende (meer dan 1,5-2 maanden) verhoging van het serumgehalte van alle of sommige embryotrope antilichamen kan leiden tot onvruchtbaarheid, zwangerschapspathologie en een negatieve invloed hebben op de vorming van de foetus. Na acute infectieziekten wordt een kortdurende afname van het gehalte aan alle embryotrope antilichamen waargenomen. Na 2-3 weken. het aantal antilichamen wordt gewoonlijk weer normaal. Dergelijke veranderingen op korte termijn bij de productie van dergelijke antilichamen hebben in de regel geen invloed op het verloop van de foetale ontwikkeling. Een langdurige afname van de productie van alle embryotrope antilichamen is een teken van een algemene afname van de activiteit van het immuunsysteem (immunosuppressieve aandoeningen). De oorzaak hiervan is meestal chronische virale infecties en chronische intoxicatie. Een langdurige afname van de productie van embryotrope antilichamen gaat vaak gepaard met een miskraam.

Als antilichamen tegen fosfolipiden niet vóór de zwangerschap zijn opgewekt, kan APS zich tijdens de zwangerschap ontwikkelen?

Kan. De belangrijkste (maar niet de enige) bekende risicofactor in dit geval is infectie. Tijdens de zwangerschap ondergaat de immuniteit veranderingen en kunnen slapende infecties verergeren. De vorming van antifosfolipide-antilichamen maakt deel uit van de pathogenese van het infectieuze proces tijdens de zwangerschap. Antilichamen geproduceerd tegen de achtergrond van infectie leiden tot de ontwikkeling van zwangerschapscomplicaties en vereisen adequate therapie. Met het antifosfolipidensyndroom, tegen de achtergrond van mycoplasma en gemengde infectie, ontwikkelen zich de ernstigste, vaak onomkeerbare zwangerschapscomplicaties.

Antifosfolipidensyndroom en zwangerschap: hoe APS te behandelen?

Therapie voor zwangere vrouwen met APS: lage dosis aspirine (gewoonlijk één trombo-Assa-tablet per dag), heparine-injecties (soms fraxiparine), intraveneuze infusie van een normale humane immunoglobuline-oplossing (IVIg). Aspirine begint meestal al in de planningscyclus te worden ingenomen..

Wat is de prognose voor de volgende zwangerschap, afhankelijk van therapie?

Zeer positief, aangezien directe anticoagulantia (heparine en derivaten) onder geen enkele omstandigheid het bloed laten stollen.

Wat te doen na de bevalling?

Behandeling met anticoagulantia en plaatjesremmers moet na de bevalling worden voortgezet omdat het trombofiele potentieel tegen het einde van de zwangerschap tot het maximum toeneemt, wat betekent dat na succesvolle bevalling een massale trombo-embolie van de longslagader mogelijk is..

Het Is Belangrijk Om Bewust Te Zijn Van Vasculitis